BỆNH HỌC LAO

Bệnh học lao

I. ĐẠI CƯƠNG
– Lao là tình trạng nhiễm vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis.
– Thường gặp nhất ở phổi nhưng cũng có thể ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương (lao màng não), hệ bạch huyết, hệ tuần hoàn (lao kê), hệ niệu dục, xương và khớp.
– Hiện nay lao là bệnh nhiễm khuẩn chính và thường gặp nhất ở hầu hết các nước đang phát triển.
– Mặc dù chỉ 10% ca nhiễm vi khuẩn lao tiến triển đến bệnh lao, nhưng tỉ lệ tử vong là 51% nếu không điều trị.

II. BỆNH NGUYÊN
2.1. Vi khuẩn học
– Tác nhân gây bệnh lao, Mycobacterium tuberculosis là vi khuẩn hiếu khí.
– Vi khuẩn này phân chia mỗi 16 đến 20 giờ, rất chậm so với thời gian phân chia của các vi khuẩn khác.
– Vi khuẩn lao không được phân loại Gram dương hay Gram âm vì chúng không có đặc tính hoá học này, mặc dù thành tế bào có chứa peptidoglycan.
– Trực khuẩn lao có hình dạng giống que nhỏ, có thể chịu đựng được chất sát khuẩn yếu và sống sót trong trạng thái khô trong nhiều tuần chỉ có thể phát triển trong sinh vật ký chủ.
– Trực khuẩn lao được xác định dưới kính hiển vi bằng đặc tính nhuộm của nó: nó vẫn giữ màu nhuộm sau khi bị xử lý với dung dịch cồn và acid, vì vậy nó được phân loại là “trực khuẩn kháng cồn kháng toan” (acid – fast bacillus – AFB).
– Với kỹ thuật nhuộm thông thường nhất là nhuộm Ziehl-Neelsen, AFB có màu đỏ tươi nổi bật trên nền xanh.
2.2. Lây truyền
– Lao lan truyền qua các giọt nước trong không khí từ chất tiết khi ho, nhảy mũi, nói chuyện hay khạc nhổ của người nhiễm vi khuẩn hoạt động.
– Tiếp xúc gần gũi (kéo dài, thường xuyên, thân mật) là nguy cơ nhiễm bệnh cao nhất (khoảng 22%, nhưng có thể đến 100%).
– Người mắc lao hoạt động không điều trị có thể lây sang 10 – 15 người khác mỗi năm.
– Lây truyền chỉ xảy ra ở người mắc bệnh lao hoạt động.
– Khả năng lây truyền phụ thuộc vào mức độ nhiễm khuẩn của người mắc lao, môi trường phơi nhiễm, thời gian phơi nhiễm và độc lực của vi khuẩn.
– Chuỗi lây truyền có thể được chấm dứt bằng cách cách ly người bệnh ở giai đoạn bệnh hoạt động và áp dụng biện pháp điều trị kháng lao hữu hiệu.
2.3. Yếu tố nguy cơ:
– Ra đời ở vùng lao phổ biến.
– Rối loạn hoặc suy giảm miễn dịch (như HIV/AIDS, lupus ban đỏ hệ thống …).
– Sống hoặc làm việc ở nơi đông người nguy cơ cao.
– Nhân viên chăm sóc sức khoẻ phục vụ đối tượng có nguy cơ cao
– Thu nhập kém.
– Thiếu vắng dịch vụ y tế.
– Trẻ em phơi nhiễm với người lớn thuộc nhóm nguy cơ cao.
– Người tiêm chích ma tuý.

bệnh lao

bệnh lao

III. BỆNH SINH
– Nhiễm lao bắt đầu khi trực khuẩn lao vào đến phế nang, xâm nhiễm vào đại thực bào phế nang và sinh sôi theo cấp số mũ.
– Vi khuẩn bị tế bào đuôi gai bắt giữ và mang đến hạch lympho vùng ở trung thất, sau đó theo dòng máu đến các mô và cơ quan xa, nơi mà bệnh lao có khả năng phát triển: Đỉnh phổi, hạch lympho ngoại biên, thận, não và xương.
– Lao được phân loại là trình trạng viêm u hạt. U hạt bao gồm các đại thực bào, lympho bào T, lympho bào B và nguyên bào sợi kết tập lại, với các lympho bào vây quanh đại thực bào.
– Chức năng của u hạt không chỉ ngăn cản sự lan toả của mycobacteria, mà còn tạo môi trường tại chỗ cho các tế bào của hệ miễn dịch trao đổi thông tin.
– Bên trong u hạt, lympho bào T tiết cytokine, như interferon gamma, hoạt hoá đại thực bào và khiến chúng chống nhiễm khuẩn tôt hơn. Lympho T cũng giết trực tiếp các tế bào bị nhiễm.
– Điều quan trọng là vi khuẩn không bị u hạt loại trừ hoàn toàn, mà trở nên bất hoạt, tạo dạng nhiễm khuẩn tiềm ẩn. Nhiễm khuẩn tiềm ẩn chỉ có thể được phát hiện với thử nghiệm da tuberculin – người nhiễm lao sẽ có đáp ứng quá mẫn muộn đối với dẫn xuất protein tinh khiết từ M. tuberculosis.
– Một đặc điểm nữa của u hạt ở lao người là diễn tiến đến chết tế bào, còn gọi là hoại tử, ở trung tâm của củ lao. Nhìn bằng mắt thường, củ lao có dạng pho mát trắng mềm và được gọi là hoại tử bã đậu.
– Nếu vi khuẩn lao xâm nhập vào dòng máu và lan toả khắp cơ thể, chúng tạo vô số ổ nhiễm, với biểu hiện là các củ lao màu trắng ở mô. Trường hợp này được gọi là lao kê và có tiên lượng nặng.
– Ở nhiều bệnh nhân nhiễm khuẩn lúc tăng lúc giảm. Mô hoại tử xơ hoá, tạo sẹo và các khoang chứa chất hoại tử bã đậu. Trong giai đoạn bệnh hoạt động, một số khoang này thông với phế quản và chất hoại tử có thể bị ho ra ngoài, chứa vi khuẩn sống và lây nhiễm sang người khác.
– Điều trị với kháng sinh thích hợp có thể tiêu diệt được vi khuẩn và lành bệnh. Vùng bị ảnh hưởng được thay thế bằng mô sẹo.

IV. PHÂN LOẠI LAO PHỔI
4.1. Phân loại theo Lopo de carvalho
1: Lao thâm nhiễm
2: Lao nốt
3: Lao kê
4: Lao xơ
a: Không có hang
b: Có hang
4.2. Phân loại của hội lồng ngực Mỹ
Dựa vào tổng diện tích tổn thương lao của 2 phổi và tổng đường kính của các hang lao. Chia ra:
+ Lao nhẹ: Không có hang, tổn thương khu trú trong một phân thuỳ phổi.
+ Lao vừa: Có hang, các hang dưới 4 cm, tổn thương khu trú trong một phân thuỳ phổi.
+ Lao nặng: Có hang, tổng diện tích các hang hoặc một hang trên 4 cm, tổn thương lan tỏa ra ngoài một phân thuỳ phổi.
4.3. Phân loại của Tổ chức y tế thế giới 1998
+ Lao mới: Bệnh nhân chưa bao giờ được điều trị kháng sinh chống lao hoặc đã dùng thuốc kháng lao nhưng thời gian chưa quá một tháng.
+ Lao tái phát: Bệnh nhân đã bị bệnh lao nhưng được xác nhân đã điều trị khỏi và hiện tại có lao tiến triển.
+ Lao mạn tính: AFB vẫn còn dương tính sau khi tái điều trị hai đợt theo chế độ giám sát trực tiếp (DOT).
+ Lao thất bại điều trị (kháng trị): AFB vẫn còn dương tính ssu ba tháng điều trị.
+ Lao bỏ trị: Điều trị lại lao sau trên hai tháng tự ý dừng thuốc.
+ Chuyển đi: Chuyển điều trị từ cơ sở lao này sang cơ sở lao khác.
Ghi chú:
+ DOT (Directly Observed Treatment): Điều trị dưới sự giám sát trực tiếp (của nhân viên y tế) .
+ Lao phổi AFB (-) và lao ngoài phổi cũng có thể là lao thất bại điều trị, lao mạn tính, nhưng hiếm gặp hơn và phải có bằng chứng mô bệnh hoặc vi khuẩn học.
4.4. Phân loại lâm sàng của Liên xô cũ
– Lao cơ quan hô hấp thuộc nhóm II, gồm 12 thể:
+ Phức hệ nguyên thuỷ .
+ Lao hạch bạch huyết trong lồng ngực .
+ Lao phổi tản mạn .
+ Lao phổi thể huỵêt .
+ Lao phổi thâm nhiễm .
+ U lao.
+ Lao hang .
+ Lao xơ hang .
+ Lao xơ phổi .
+ Lao màng phổi .
+ Lao đường hô hấp trên, khí quản – phế quản .
+ Lao cơ quan hô hấp phối hợp bệnh bụi phổi nghề nghiệp.
– Lao tiên phát ở phổi (Lao sơ nhiễm)

V. MỘT SỐ THỂ LAO THƯỜNG GẶP
5.1. Lao tiên phát – lao sơ nhiễm
– Xuất hiện sau khi vi khuẩn lao xâm nhập cơ thể lần đầu tiên.
– Chủ yếu gặp ở trẻ dưới 16 tuổi, thường ở trẻ dưới 6 tuổi, chưa chủng BCG.
– Bệnh tiến triển lặng lẽ, ít khi có triệu chứng lâm sàng, thường khởi phát từ từ: + Sốt nhẹ và vừa (37,5 – 38,5 độ C) kéo dài, sốt về chiều và đêm, sốt nóng.
+ Biếng ăn, quấy khóc, ra mồ hôi đêm, sút cân, chậm lớn.
+ Ho kéo dài, có khi ho thành cơn.
+ Trẻ nhỏ nuốt đờm, trẻ lớn khạc đờm đục.
+ Rất ít gặp khởi phát cấp tính sốt cao liên tục, nhiệt độ 39 – 40 độ C.
+ Da xanh, mạch nhanh.
+ Ban đỏ nút:
* Ít gặp, thường ở mặt trong cẳng chân hoặc đùi, ấn đau, đường kính 5 – 20 mm, bờ rõ, màu đỏ sau đó sẫm dần và chuyển sang màu nâu.
* Tồn tại từ 1 – 2 tuần.
+ Mắt:
* Có thể thấy viêm kết mạc bọng nước nằm ở vùng rìa giác mạc, thường ở một bên mắt, đường kính 1 – 3 mm.
* Có thể có nhiều nốt phỏng, màu vàng nhạt hoặc xám.
+ Phổi:
* Gõ đục vùng gian sống bả do hạch rốn phổi, trung thất to.
* Rales nổ ở thuỳ dưới, vị trí thường gặp của xăng sơ nhiễm.
* Đôi khi có tiếng rít cục bộ do hạch to chèn ép vào phế quản.
* Xẹp phổi.
* Tràn dịch màng phổi.
* Hội chứng trung thất (chèn ép tĩnh mạch chủ trên, thần kinh hoành …).
+ Có thể gặp lao ngoài phổi: Lao hạch ngoại vi, lao màng não (hội chứng màng não…), lao xương khớp, lao màng bụng (cổ trướng, gõ đục do hạch mạc treo to).
– Xquang phổi điển hình gồm:
+ Một đám mờ thuần nhất, đường kính khoảng 1 – 7 cm, ở người lớn thường có vị trí ở thuỳ dưới, ở trẻ em hay gặp ở thuỳ trên, rất hiếm khi có hang.
+ Hạch rốn phổi hoặc trung thất cùng bên to.
+ Các đường mờ nối liền giữa hai tổn thương nói trên (viêm mạch bạch huyết). Ba tổn thương này tạo nên hình ảnh “quả tạ”. Hình ảnh xăng và hạch rốn phổi vôi hoá được gọi phức hợp tiên phát Ranke.
+ Tổn thương có thể chỉ ở nhu mô phổi hoặc chỉ ở hạch rốn phổi, hạch khí – phế quản.
+ Hình ảnh khác: Viêm rãnh liên thuỳ, thường là rãnh liên thuỳ nhỏ bên phải; tràn dịch màng phổi; xẹp phổi thuỳ do hạch chèn ép, thường xẹp thuỳ giữa phải.
– Phản ứng Tuberculin trong da với 5 đơn vị Tuberculin PPD đọc sau 72 giờ (phản ứng Mantoux):
+ Có giá trị chẩn đoán khi chuyển từ âm tính sang dương tính hoặc dương tính ở trẻ chưa tiêm chủng BCG.
+ Mantoux dương tính khi đường kính cục sẩn khi vượt quá 20%.
– AFB: Chủ yếu để đánh gia nguy cơ lây nhiễm cho cộng đồng, nếu AFB dương tính khả năng lây nhiễm sẽ cao hơn.
– Cấy MODS lao:
+ Ở người lớn: Dùng đờm đã được xử lý bằng acetyl cystein.
+ Ở trẻ nhỏ: Dùng dịch rửa dạ dày.
+ Chỉ thực hiện khi nghi ngờ lao kháng trị (đã chẩn đoán lao, điều trị theo phác đồ lao kháng trị không khỏi).
– Mô bệnh học: Có hình ảnh tổn thương hoại tử bã đậu điển hình
+ Chất hoại tử bã đậu ở trung tâm.
+ Tế bào khổng lồ Langhans
+ Tế bào bán liên (tế bào dạng biểu mô) – bắt buộc phải có
+ Xung quanh là lớp vỏ xơ
– 90% lao tiên phát tự khỏi không cần điều trị, phản ứng tuberculin dương tính (tình trạng nhiễm lao).
– Một số có phản ứng quá mẫn như ban đỏ nút, viêm kết mạc bọng nước …
– Một số chuyển sang lao hậu tiên phát, trong đó có những thể nặng như lao tản mạn, lao màng não, lao màng ngoài tim.
5.2. Lao hậu tiên phát
– Là bệnh lao xuất hiện ở cơ thể đã có đáp ứng miễn dịch dị ứng với lao, tức là đã mắc lao tiên phát.
– Lao phổi chiếm tỷ lệ 80% các thể lao hậu tiên phát, là nguồn lây chủ yếu.
5.2.1. Lao thâm nhiễm
– Là thể lao hay gặp nhất ở người lớn với tỷ lệ 60 – 80%.
– Thường có hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc rõ.
– Khám phổi có thể thấy hội chứng đông đặc, hội chứng hang.
– Hình ảnh thâm nhiễm trên phim là đám mờ có kích thước lớn từ 1 cm trở lên, thường ở phân thuỳ 1, 2 thuỳ trên hoặc phân thuỳ 6 thuỳ dưới, đậm độ nhạt, bờ không rõ, hay có phá huỷ, tỷ lệ có hang trên 50%, có thể gặp ở hai phổi.
– Hay có các huyệt lao lan tràn theo đường phế quản sang vùng phổi lành.
– Có thể gặp tổn thương xơ gây co kéo cơ quan lân cận .
– Dựa vào Xquang phân chia một số thể lao thâm nhiễm như sau:
+ Thâm nhiễm tròn Assman.
+ Thâm nhiễm khu trú.
+ Thâm nhiễm mây mù.
+ Thuỳ viêm lao.
+ Phế quản – phế viêm lao.
+ Viêm phổi bã đậu.
5.2.2. Lao xơ hang
– Là thể lao cuối cùng của các thể lao phổi có hang, tiến triển mạn tính, nhiều biến chứng.
– Thường gặp ở những bệnh nhân không được điều trị hoặc điều trị không đúng hoặc bỏ trị, bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
– Lao xơ hang có những đặc điểm:
+ Bệnh sử lâu ngày thường từ một năm trở lên, có các đợt tiến triển xen kẽ với những đợt ổn định.
+ Bệnh nhân suy kiệt, có khi suy kiệt nặng “da bọc xương”.
+ Hay gặp biến chứng tràn khí màng phổi, ho máu …
+ Ho máu “sét đánh”, lao phế quản, tâm phế mạn, khí phế thũng.
– Xquang phổi:
+ Có nhiều tổn thương xơ gây co kéo mạnh các cơ quan lân cận và có các hang xơ (hang có bờ rõ, méo mó).
+ Đồng thời thấy tổn thương mới ở vùng phổi lân cận (thâm nhiễm, hang, các nốt), lan tràn lao theo đường phế quản.
+ Thường có dầy dính màng phổi .
– Tỷ lệ soi, nuôi cấy đờm dương tính cao, tỷ lệ kháng thuốc nhiều.
5.2.3. Lao tản mạn
– Là một thể lao hậu tiên phát với sự lan tràn vi trùng lao theo đường máu hoặc đường bạch huyết từ một tổn thương lao có trước.
– Lan tràn theo đường máu tạo nên tổn thương ở nhiều cơ quan (phổi, màng não, màng phổi, màng bụng, hạch, gan, lách, tuỷ xương …).
– Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc thường rõ rệt.
– Khó thở là biểu hiện thường gặp, có thể khó thở nhẹ xuất hiện khi gắng sức hoặc khó thở nặng tím tái. ít gặp ho máu.
– Triệu chứng thực thể nghèo nàn:
+ Nghe phổi bình thường hoặc rì rào phế nang thô ráp.
+ Có thể nghe được rales nổ đối xứng hai bên phổi vùng đỉnh hoặc gian sống bả, hội chứng tràn dịch màng phổi.
+ Trong lao kê cấp tính, gõ vang do biến chứng khí thũng phổi.
– Triệu chứng ở những cơ quan khác:
+ Gan, lách to, tổn thương ở họng, thanh quản, màng não và thần kinh trung ương, màng bụng, phần phụ.
+ Soi đáy mắt có thể thấy củ hắc mạc .
– Xét nghiệm máu:
+ Có thể gặp phản ứng tăng bạch cầu (số lượng bạch cầu có thể tăng tới 40 – 60 G/L), có bạch cầu non trong máu ngoại vi, nhưng có thể bạch cầu giảm (2 – 4 G/L).
+ Bạch cầu lymphocyte và monocyte tăng.
+ Tốc độ máu lắng tăng cao.
+ Hematocrite giảm.
+ Kali máu giảm
+ Phosphataza kiềm tăng nhẹ .
– Xquang phổi:
+ Trong lao tản mạn cấp tính (lao kê), hai phổi có nhiều nốt mờ đường kính dưới 02 mm, đối xứng hai bên. Có thể thấy hạch sơ nhiễm vôi hoá ở rốn phổi .
+ Trong lao tản mạn đường máu bán cấp hoặc mạn tính, các nốt mờ kích thước không đều, đường kính 3 – 6 mm, đối xứng hai bên, mật độ cao hơn ở nửa trên của phổi, có thể phá huỷ tạo nên hang riềm mỏng ở ngoại vi phổi (hình ảnh “đóng dấu”). Tổn thương xoá hết sau 3 – 4 tháng điều trị lao ở phần lớn các trường hợp.
– Phản ứng Mantoux:
+ Lao tản mạn cấp tính (lao kê) thường phản ứng Mantoux (-) tính.
+ Lao tản mạn bán cấp và mạn tính phản ứng Mantoux (+) tính mạnh.
– Nuôi cấy đờm, dịch rửa dạ dày: Tỷ lệ dương tính khoảng 30%.
– Xét nghiệm khác: PCR hoặc ELISA dương tính.
5.2.4. Lao phổi ở người nhiễm HIV/AIDS
– Khoảng 50% người nhiễm HIV/AIDS tử vong vì bệnh lao.
– Nhiễm HIV làm cho lao nhiễm dễ chuyển thành lao bệnh, tăng tỷ lệ lao tái phát và khả năng bị lây nhiễm khi tiếp xúc với nguồn lây.
– Ngược lại bệnh lao làm cho nhiễm HIV/AIDS tiến triển nặng hơn và nhanh hơn.
– Đặc điểm lâm sàng của lao trên người nhiễm HIV/AIDS như sau:
+ Khi tỷ lệ Lympho T CD 4 (+) > 200/ml thì lao phổi gặp nhiều hơn lao phổi, đồng thời đặc điểm lâm sàng, xquang cũng tương tự như lao phổi ở người không nhiễm HIV.
+ Khi Lympho T CD 4 (+) < 200/ml thì lao ngoài phổi gặp nhiều hơn lao phổi, đặc điểm của lao phổi có nhiều điểm khác so với bệnh lao ở người không nhiễm HIV:
* Hay gặp các thể lao nặng (lao tản mạn).
* Tổn thương lao thường có vị trí ở vùng thấp, tổn thương rộng thay đổi nhanh, ít có phá huỷ nhưng hay có hạch rốn phổi trung thất
* Tỷ lệ soi đờm dương tính thấp
* Phản ứng Mantoux thường âm tính (đường kính cục sẩn từ 5mm trở lên là dương tính).
* Mô bệnh thấy ít hoại tử bã đậu, ít tế bào khổng lồ.

VI. PHÒNG BỆNH
Dưới đây là những việc bạn cần làm để giảm nguy cơ lây bệnh.
– Tránh tiếp xúc gần với người bệnh
+ Nếu không thể tránh hãy đeo khẩu trang và găng tay bảo vệ.
+ Nếu làm ở bệnh viện, hãy đeo khẩu trang chất lượng tốt.
+ Rửa tay với chất sát trùng sau khi tiếp xúc với bệnh nhân.
+ Tránh những nơi đông đúc, ngột ngạt và thiếu vệ sinh.
– Tăng cường khả năng miễn dịch
+ Duy trì chế độ ăn giàu chất chống oxy hóa.
+ Ăn ít nhất 4 – 5 khẩu phần rau xanh và hoa quả mỗi ngày.
– Duy trì khẩu phần protein: Ăn ít nhất 2 phần protein trong chế độ ăn hàng ngày. Chúng giúp hình thành các khối tế bào và tái tạo tế bào.
– Duy trì bữa ăn lành mạnh giàu dinh dưỡng: Cần kết hợp tốt tất cả các thành phần của thực phẩm để duy trì hệ miễn dịch của cơ thể.
– Tạo thói quen tập thể dục thường xuyên.
– Tập thiền: Hãy dành vài phút để ngồi thiền mỗi ngày, cách này giúp giảm căng thẳng hàng ngày và tăng cường hệ miễn dịch.
– Luôn giữ vệ sinh sạch sẽ:
+ Giữ gìn vệ sinh tốt.
+ Rửa tay đúng cách với xà phòng khử trùng.
– Đưa trẻ đi tiêm chủng:
+ Nên đưa con đi tiêm vaccin BCG để phòng chống bệnh lao.
– Cách này sẽ đảm bảo phát triển các kháng thể chống Mycobacterium tuberculosis và do vậy làm giảm nguy cơ mắc bệnh lao.
– Tuân thủ dùng thuốc (không bao giờ tự ý dừng thuốc)
+ Khi người bệnh không tuân thủ điều trị, vi khuẩn lao có thể trở nên nên kháng thuốc.
+ Khi các vi khuẩn kháng thuốc này bắn vào không khí, chúng có thể lây bệnh cho những cá nhân khỏe mạnh.
+ Điều này sẽ dẫn tới tăng số người bị bệnh lao đa kháng thuốc.
– Tránh xa căng thẳng: Stress làm tăng nguy cơ mắc nhiều bệnh trong đó có bệnh lao.
– Ngủ đủ giấc hàng ngày
+ Việc ngủ đủ giấc là rất quan trọng để duy trì sức khỏe và ngăn ngừa bệnh tật. + Tránh xa những thực phẩm cản trở giấc ngủ, đồng thời cố gắng ăn những thực phẩm giúp phục hồi chu kì thức ngủ.

bệnh lao

bệnh lao

Bài viết liên quan