BỆNH THẤP TIM

Bệnh thấp tim

Chiều ngày 04/03/2019, tại Khoa Nhi – Phòng khám Đa khoa Giang San có khám cho một trẻ nam – 15 tuổi, đến với lý do đau khớp gói hai bên, hỏi tiền sử trẻ thỉnh thoảng có những cơn đau ngực thoáng qua và hay bị viêm mũi họng, viêm phế quản. Qua thăm khám thấy:
– Tim đều rõ, tần số 84 nhịp/phút
– Phỏi không rales, thở 24 chu kỳ/phút
– Bụng mềm không chướng, không có tuần hoàn bàng hệ, gan lách không to
– Khớp gối hai bên đau nhẹ khi vận động thụ đông, không có biểu hiện sưng – nóng – đỏ – đau, không có tràn dịch khớp gối.
– Da – niêm mạc hòng, không có thiếu máu, vàng da.
Xét nghiệm cận lâm sàng:
– Bệnh nhân không đồng ý làm siêu âm tim
– Công thức máu: Cho kết quả bình thường
– Xuang khớp gối: Chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý
– ASLO: Dương tính
Chẩn đoán: Thấp tim
Vậy bệnh thấp tim là gì, có nguy hiểm không và phải làm gì để dự phòng bệnh. Chúng ta sẽ cùng tìm hiểu.

Bệnh thấp tim

Bệnh thấp tim

I. ĐẠI CƯƠNG
Thấp tim là một bệnh khá nguy hiểm bởi khi bị thấp tim thương tổn có tính chất toàn thân. Các bộ phận như: Tim, thận, khớp, phổi, thần kinh, da … đều có thể bị tổn thương ở mức độ khác nhau.
Bệnh thường gặp ở độ tuổi từ 05 – 15, nếu không được chẩn đoán, điều trị đúng sẽ để lại di chứng đe dọa tính mạng lâu dài.

II. BỆNH NGUYÊN – YẾU TỐ NGUY CƠ
2.1. Nguyên nhân:
Bệnh thấp tim thường được bắt nguồn sau một đợt viêm họng, viêm amidan, viêm xoang hoặc viêm da do nhiễm loại vi khuẩn có tên là: Liên cầu khuẩn β tan huyết nhóm A (Streptococus typ A). Đặc biệt, sau nhiều đợt viêm cấp tái phát thì nguy cơ bị thấp tim càng cao.
Liên cầu khuẩn β tan huyết nhóm A là một cầu khuẩn Gram (+).
2.2. Yếu tố nguy cơ:
Tuổi: 05 – 15 tuổi ( 90%), ít gặp ở tuổi < 5 và > 25.
Cơ địa dị ứng.
Thời tiết và khí hậu: Gặp nhiều ở vùng có khí hậu ôn đới và nhiệt đới (mùa lạnh, ẩm, chuyển mùa).
Yếu tố gia đình.
Điều kiện sinh hoạt thấp kém.

Bệnh thấp tim

Bệnh thấp tim

III. BỆNH SINH
3.1. Thuyết miễn dịch dị ứng:
Người ta cho rằng lớp vỏ của liên cầu khuẩn và tổ chức liên kết cơ tim của cơ thể có cấu trúc kháng nguyên chung, vì vậy các kháng thể kháng liên cầu đánh luôn vào cơ tim; kháng nguyên gây nên phản ứng được cho là do Protein M của liên cầu khuẩn; Halpern đã phát hiện sự giống nhau giữa Protein M của liên cầu với một glucoprotein ở van tim, sụn khớp, động mạch chủ và da.
3.2. Thuyết nhiễm độc:
Người ta cho rằng thấp tim là do các yếu tố ở màng ngoài liên cầu khuẩn β tan huyết nhóm A gây nên gồm:
+ Streptolysin 0: Là một yếu tố gây tan máu, cùng với Proteinase gây độc cho tim.
+ Streptolysin S: Củng là một yếu tố gây tan máu, đóng vai trò quan trọng trong quá trình viêm.

Bệnh thấp tim

Bệnh thấp tim

IV. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ
4.1. Giai đoạn phù niêm:
Là giai đoạn sớm, tổn thương chủ yếu là sự thâm nhiễm các tế bào viêm không đặc hiệu ở phức hệ Collagen của tổ chức liên kết.
4.2. Giai đoạn biến đổi dạng Fibrin:
Có tổn thương nội mạc mạch máu, làm tăng tính thấm, gây thoát protein huyết tương và fibrinogen ra tổ chức gian bào. Đáng chú ý là dạng hoại tử fibrin của chất tạo keo, có đặc điểm viêm xuất tiết và thâm nhiễm các bạch cầu đa nhân, lympho, tương bào.
4.3. Giai đoạn tăng sinh khu trú hoặc tăng sinh lan tỏa tế bào tổ chức liên kết: Hạt Aschoff (tổn thương khu trú) gồm:
+ Trung tâm là hoại tử fibrin.
+ Xung quanh là tổ chức tăng sinh các tế bào liên kết.
+ Ngoài cùng là các tế bào lympho, tương bào, bạch cầu đa nhân và tế bào sợi.
Hạt Aschoff thường gặp ở cơ tim, các mạch máu, màng hoạt dịch khớp và ngoài da tạo nên hạt Meynet.
4.4. Giai đoạn xơ – sẹo:
Các hạt Aschoff teo dần và thay thế bằng quá trình xơ – sẹo kéo dài gây tổn thương co kéo, xơ hóa tổ chức liên kết.

V. LÂM SÀNG
Mở đầu là triệu chứng nhiễm khuẩn đường hô hấp do liên cầu khuẩn β tan huyết nhóm A: Sốt, viêm họng, viêm amydal, sưng hạch dưới hàm, nuốt đau. Sau 02 – 03 tuần thì xuất hiện các triệu chứng ở các cơ quan như:
5.1. Viêm tim:
– Là triệu chứng lâm sàng quan trọng nhất của bệnh thấp tim vì đây là triệu chứng đặc hiệu và để lại hậu quả nặng nề .
– Viêm tim gặp ở 40 – 60% bệnh nhân. Có thể viêm màng ngoài tim, màng trong tim, cơ tim.
– Các triệu chứng:
+ Biến đổi tiếng tim: Xuất hiện tạp âm bệnh lý.
* Tiếng tim trầm, dài ở mỏm tim do van 2 lá viêm phù nề các dây chằng cột cơ. Tiếng thổi tâm thu ở mỏm (giai đoạn đầu do giãn cơ tim gây hở van 2 lá cơ năng; sau 6 tháng thì là hở thực thể do tổn thương van 2 lá).
* Tiếng thổi tâm trương ở mỏm: do viêm van 2 lá, xuất hiện sớm, tồn tại tạm thời, nghe rõ ở mỏm, âm sắc trầm.
* Khi tim to, buồng tim giãn, dây chằng cột cơ giãn máu tràn nhanh từ nhĩ xuống thất thì tiếng thổi tâm trương ở mỏm giống tiếng rùng tâm trương ở mỏm.
* Tiếng thổi tâm trương ở nền tim: Do viêm van động mạch chủ, do trào ngược máu từ động mach chủ vào thất trái ở đầu thời kỳ tâm trương.
* Tiếng thổi tâm thu ở nền do hở van 2 lá cơ năng, tiếng thổi mát đi khi hết triệu chứng suy tim.
* Tiếng cọ màng ngoài tim: Thường xuất hiện ở giai đoạn đầu của viêm màng ngoài tim, nghe rõ ở nền tim hoặc dọc bờ trái xương ức, nghe rõ hơn khi bệnh nhân nghiêng ra trước.
+ Rối loạn nhịp tim: Nhịp nhanh > 100 chu kỳ/phút, nhịp ngựa phi, rối loạn dẫn truyền: Khoảng PR kéo dài > 20% giây.
+ Tim to: Do viêm cơ tim, giãn các buồng tim.
* Bệnh nhân nuốt khó, nuốt nghẹn, đánh trống ngực.
* X – quang: Tim to, tỷ lệ tim/ngực > 50%.
> Độ I: Hơi to, tỷ lệ tim/lồng ngực 50 – 55%.
> Độ II: To vừa, tỷ lệ tim/lồng ngực 55 – 60%.
> Độ III: Rất to, tỷ lệ tim/lồng ngực > 60% .
* Điện tim: Tăng gánh các buồng tim.
+ Suy tim: Do viêm cơ tim:
* Bệnh nhân khó thở, gan to, phù, tĩnh mạch cổ nổi, có tiếng ngựa phi, rối loạn nhịp tim, nghe phổi có tiếng ran.
5.2. Viêm đa khớp (gặp 75% trường hợp thấp tim): Viêm đa khớp cấp và đau khớp bao gồm các đặc điểm sau:
– Xảy ra đột ngột.
– Tổn thương nhiều khớp, hay gặp ở các khớp lớn (khớp gối, cổ chân, vai, khuỷu tay, cổ tay), ít gặp các khớp nhỏ.
– Biểu hiện là sưng nóng đỏ đau, có thể có dịch ổ khớp.
– Khớp viêm thường không đối xứng.
– Thời gian viêm một khớp từ 03 – 05 ngày, có tính chất luân chuyển.
– Khớp viêm thường khỏi nhanh khi dùng thuốc kháng viêm và Corticoid; nhưng không điều trị gì khớp cũng tự khỏi và không để lại di chứng gì, có thể tái phát.
5.3. Biểu hiện ngoài da:
– Hạt Meynet (hiếm gặp): Hạt cứng dưới da, đường kính 0,5 – 2 cm, không dính vào da, nhưng dính vào nền xương (xương chêm., bả vai, cột sống, bánh chè) và các gân duỗi, các hạt thường đối xứng, ấn không đau, tồn tại vài ngày đến vài tuần rồi mất đi không để lại di chứng; trên vi thể hạt Meynet có cấu trúc: Trung tâm là một vùng thoái hóa sợi fibrinoid, bao quanh là tổ chức lympho bào, tân cầu.
– Ban vòng (ít gặp): Xuất hiện ở thân mình, cánh tay, đùi, không có ở mặt. Ban có đặc điểm là ban màu hồng hoặc vàng nhạt, đường kính 01 – 03 cm, tròn, có bờ viền, không ngứa, không cứng, xuất hiện nhanh, mất đi sau vài ngày không để lại di chứng.
5.4. Biểu hiện ở thần kinh:
– Múa giật Sydenham (Chorea): Là hiện tượng vận động nhanh, không tự chủ, không định hướng, tăng lên khi xúc động, mất đi khi ngủ ở một hoặc tất cả các chi.
– Liệt, hôn mê, co giật (biểu hiện của bệnh thấp não): Ít gặp.

VI. CẬN LÂM SÀNG
6.1. Công thức máu:
– Số lượng hồng cầu giảm nhẹ.
– Bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng.
– Máu lắng tăng cao, giảm dần trong giai đoạn hồi phục.
6.2. Protein C phản ứng – CRP (+).
6.3. Xét nghiệm Anti Streptolysin 0 – ASLO
– Hiệu giá kháng thể này tăng dần từ tuần đầu và đạt giá trị cao nhất sau 03 – 05 tuần; sau 02 – 04 tháng ASLO trở lại bình thường.
– ASLO (+) trên 80% bệnh nhân thấp tim, nếu kết hợp với xét nghiệm khác như: Anti DNA, anti hyaluronidase thì tỷ lệ chẩn đoán có thể trên 95%.
6.4. Cấy khuẩn để tìm Streptococcus tan máu nhóm A ở nhầy họng, mũi, thanh quản.
– Tỷ lệ (+) thường chỉ đạt 25 – 40% trường hợp.
– Phải cấy ít nhất 3 lần.
– Kết quả (-) cũng chưa loại trừ nhiễm liên cầu khuẩn (vì bệnh nhân có thể đã làm kháng sinh trước).
6.5. Điện tim
– Rối loạn dẫn truyền nhĩ – thất:
– Khoảng PR kéo dài (> 0,20 giây): Do viêm cơ tim hoặc cường phó giao cảm.
– Các biến đổi nhịp tim:
+ Nhịp xoang nhanh (hay gặp).
+ Cơn nhịp nhanh kịch phát.
+ Ngoại tâm thu.
+ Rung nhĩ, cuồng động nhĩ.
6.6. Siêu âm tim
Tổn thương các van tim thường xảy ra sau khi bị bệnh, tuy nhiên siêu âm tim có thể chỉ ra được các vấn đề này. Siêu âm tim có thể cần tiếp tục thực hiện lại ở người mắc thấp khớp cấp để đánh giá lại các van tim dựa trên các triệu chứng hoặc thay đổi trong khám bệnh.

VII. CHẨN ĐOÁN
7.1. Chẩn đoán xác định
– Tiêu chuẩn chẩn đoán của hội tim mạch Mỹ:
+ Tiêu chuẩn chính:
* Viêm tim.
* Viêm khớp.
* Múa vờn.
* Hạt thấp dưới da (hạt Meynet).
* Vòng ban đỏ.
+ Tiêu chuẩn phụ:
* Tiền sử thấp tim hoặc các bệnh van tim do thấp.
* Sốt, đau khớp
* Cận lâm sàng: Tăng các pha phản ứng cấp: Bạch cầu, máu lắng, Protein C phản ứng(+); khoảng PR kéo dài.
+ Tiêu chuẩn bắt buộc:
* Có bằng chứng về sự nhiễm liên cầu khuẩn β tan huyết nhóm A (như cấy nhầy họng (+), Test ASLO tăng.
=> Chẩn đoán thấp tim khi:
+ Có 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ.
+ Đồng thời phải có dấu hiệu của một đợt nhiễm liên cầu mới xảy ra trước đó bằng ASLO(+) tăng cao; cấy nhầy họng tìm thấy liên cầu khuẩn β tan huyết nhóm A.
* Chú ý: Khi đã lấy tiêu chuẩn chính là viêm tim thì không lấy tiêu chuẩn phụ là khoảng PR kéo dài, nếu lấy tiêu chuẩn chính là viêm khớp thì không lấy tiêu chuẩn phụ là đau khớp.
7.2. Chẩn đoán phân biệt
– Viêm khớp dạng thấp: Thường viêm các khớp nhỏ, có tính chất đối xứng, thời giai di chuyển từ khớp này sang khớp khác lâu và thường để lại di chứng, xét nghiệm yếu tố thấp RF(Rheumatic Factor) thường (+).
– Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp (Osler):
+ Sốt hằng định, kéo dài, có thể có rét run, toàn trạng sa sút;
+ Thường gặp ở những bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh, bệnh van tim;
+ Cấy máu dương tính (cấy máu 2 lần riêng biệt phân lập được Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, nhóm HACEK, Straphylococcus hay Enterococcus);
+ Có bằng chứng tổn thương nội tâm mạc trên siêu âm (hình ảnh mảnh sùi di động lật phật trên van tim hay cạnh van, hình ảnh ổ áp xe ở trong tim, sự bong rời của một số van nhân tạo, hở van mới xảy ra);
+ Có thể có biểu hiện của tắc mạch máu (não, phổi, chi, kết mạc), dấu hiệu Janneway: lách to, chín mé, xuất huyết dưới da …

VIII. ĐIỀU TRỊ
Điều trị trong đợt hoạt động của bệnh
– Chăm sóc hộ lý:
+ Bệnh nhân phải được nghĩ ngơi tại giường đến khi máu lắng trở về bình thường, nhằm mục đích giảm bớt gánh nặng cho tim.
+ Ăn nhẹ thức ăn dễ tiêu, giảm muối.
– Kháng sinh diệt liên cầu: Phải dùng sớm.
* Penicillin V 1.000.000 UI/24h uống trong vòng 10 ngày.
* Nếu dị ứng với Penicillin thì dùng Erythromycin 250mg x 4 viên/24 giờ chia làm 4 lần x 10 ngày (hoặc 40mg/kg/24 giờ).
– Chống viêm:
+ Viêm đa khớp đơn thuần:
* Aspirin 100 mg/kg/24 giờ x 10 ngày sau 03 – 04 tuần sau dùng 60 mg/kg/24 giờ.
+ Viêm tim nhẹ:
* Prednisolon 2 mg/kg/24 giờ x 10ngày, sau đó giảm dần liều.
* Từ ngày thứ 11 dùng Aspirin 100 mg/kg/24 giờ x 10 ngày, sau đó giảm liều 60 mg/kg/24h x 5 – 7 tuần.
+ Viêm tim nặng:
* Prednisolon 2 mg/kg/24 giờ x 2 tuần sau 2 tuần thì giảm liều.
* 1 tuần trước khi giảm liều thì dùng Aspirin 100 mg/kg/24 giờ x 10 ngày sau đó giảm liều 60 mg/kg/24 giờ
+ Điều trị suy tim nếu có: Cường tim, lợi tiểu, chế độ nghỉ ngơi.

IX. DỰ PHÒNG THẤP
9.1. Phòng thấp tim
+ Phòng thấp cấp 1 (phòng ban đầu):
– Điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trên do thấy liên cầu khuẩn β tan huyết nhóm A để phòng đợt đầu tiên của bệnh thấp tim.
– Có thể dùng Benzathin penicillin tiêm bắp duy nhất 1 liều:
* Trẻ > 30kg: 1.200.000 UI.
* Trẻ < 30kg: 600.000 UI.
– Nếu dị ứng với Penicillin thì thay bằng Rovamycin 150.000 UI/kg/24 giờ x 10 ngày.
+ Phòng thấp cấp 2:
– Áp dụng cho trẻ đã bị bệnh thấp tim.
– Penicillin chậm như: Retapen, Benzathin penicillin G tiêm bắp sâu (1/4 trên ngoài cơ mông).
* Trẻ > 30kg: 1.200.000 UI/lần.
* Trẻ < 30kg: 600.000 UI/lần.
+ Thời gian tiêm:
– Viêm đa khớp, tim nhẹ: 5 năm, nếu trong 5 năm vẫn cò tái phát thì dùng đến 21 tuổi.
– Viêm tim nặng thì dùng suốt đời.

Ths.Bs.Trương Tản Viên

Bài viết liên quan