BỆNH THIẾU MÁU MIỀN BIỂN – THALASSEMIA

Bệnh thiếu máu miền biển – Thalassemia

Gần đây, tại Khoa Nhi – Phòng khám Đa khoa Giang San phát hiện nhiều trường hợp nghi ngờ β – Thalassemia một bệnh lý di truyền nhiễm sắc thể lặn gây ảnh hường đến sự tổng hợp chuỗi globulin trong phân tử hemoglobin, hậu quả là hồng cầu sinh ra dễ bị vỡ sớm gây thiếu máu.
Vậy Thalassemia là bệnh gì, biểu hiện ra sao? Chúng ta sẽ cùng tìm hiểu:

I. ĐỊNH NGHĨA:
Khiếm khuyết di truyền trong sự tổng hợp chuỗi globin, làm cho hemoglobin không bình thường, hồng cầu bị vỡ sớm gây thiếu máu. Bệnh được gọi tên theo chuỗi globin bị khiếm khuyết.

II. CHẨN ĐOÁN:
2.1.Công việc chẩn đoán
a. Hỏi:
– Bệnh sử: Thời gian bắt đầu thiếu máu, diễn tiến thiếu máu
– Tiền sử cá nhân: Chậm phát triển thể chất, vận động và tâm thần, dễ gẫy xương hay sâu răng.
– Gia đình: Có anh hay chị bị tương tự.
b. Khám lâm sàng (thể nặng)
– Thiếu máu huyết tán mãn: Da niêm nhợt nhạt, ánh vàng, xạm da.
– Gan và lách to, chắc.
– Biến dạng xương: Trán dô, mũi tẹt, xương hàm trên nhô, u trán, u đỉnh.
– Chậm phát triển thể chất: Nhẹ cân, thấp bé, không thấy dấu hiệu dậy thì ở trẻ lớn.
c. Đề nghị xét nghiệm
– Huyết đồ: Hb giảm, MCV < 78 fl, MCH < 28 pg.
– Dạng huyết cầu: Hồng cầu nhỏ, nhược sắc, hồng cầu đa sắc +++, có thể
có hồng cầu bia.
– Sắt huyết thanh và Ferritin: Bình thường hay
tăng.
– Điện di Hemoglobin (làm trước truyền máu): Tỷ lệ Hb A giảm (< 96%)

Bệnh thiếu máu miền biển - Thalassemia

Bệnh thiếu máu miền biển – Thalassemia

2.2. Chẩn đoán xác định:
– Điện di Hb: Hb A2 tăng, Hb F tăng, HbA giảm, có Hb E hay Hb H.
+ Alpha – Thalassemia (thể ẩn): Có MCV < 78fl, MCH < 28pg, HbA2 < 3,5%
+ Alpha – Thalassemia (thể Hb H): Hb A giảm < 96%, xuất hiện Hb H và có thể
có Hb Constant Spring.
+ Beta – Thalassemia (thể trung bình hay nặng, đồng hợp tử): có thiếu máu sớm nặng, có gan lách to. Có MCV < 78 fl, MCH < 28 pg, điện di Hb A < 80%, Hb F 20 – 100 %.
+ Beta – Thalassemia (thể nhẹ, dị hợp tử): Không thiếu máu hay thiếu máu nhẹ, không có gan lách to. Có MCV < 78 fl, MCH < 28 pg và hoặc điện di Hb A2
> 3,5 % hoặc Hb F = 2 – 16%.

Bệnh thiếu máu miền biển - Thalassemia

Bệnh thiếu máu miền biển – Thalassemia

2.3. Chẩn đoán có thể:
Nếu không làm được điện di Hb có thể chẩn đoán Thalassemia dựa trên:
– Lâm sàng thiếu máu mãn và có gan lách to, biến dạng xương, chậm phát triển.
– Xét nghiệm: Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc, hồng cầu đa sắc, hồng cầu nhân, bilirubin gián tiếp tăng, sắt huyết thanh tăng, ferritin tăng.
– Xét nghiệm cha và mẹ đều có hồng cầu nhỏ, nhược sắc.
– Tiền sử gia đình.

Bệnh thiếu máu miền biển - Thalassemia

Bệnh thiếu máu miền biển – Thalassemia

III. ĐIỀU TRỊ
3.1. Nguyên tắc:
– Truyền máu
– Thải sắt
– Điều trị hỗ trợ
– Cắt lách khi có chỉ định
– Chủng ngừa

Bệnh thiếu máu miền biển - Thalassemia

Bệnh thiếu máu miền biển – Thalassemia

3.2. Xử trí
3.2.1. Truyền máu:
– Chỉ định bệnh nhân Thalassemia truyền máu lần đầu khi có đồng thời:
+ Tiêu chuẩn lâm sàng: Chậm phát triển, có thể có biến dạng mặt, gan lách
to, xạm da.
+ Tiêu chuẩn cận lâm sàng: Hb < 70 G/L (sau khi đã loại trừ nguyên nhân khác như thiếu sắt và nhiễm trùng kèm theo)
+ Xét nghiệm chẩn đoán xác định thalassemia thể nặng.
– Chế phẩm máu: Hồng cầu lắng phù hợp nhóm máu ABO và Rhesus.
– Nên khảo sát kháng nguyên hồng cầu trước khi truyền máu đầu tiên.
– Chỉ định truyền máu thường qui khi Hct < 25% hay Hb < 80 G/L.
– Số lượng truyền: 10 – 20 ml/kg hồng cầu lắng/lần, truyền chậm 3 – 4 ml/kg/giờ.
Nếu có suy tim, truyền ≤ 2 ml/kg/giờ, dùng lợi tiểu Lasix 0,5 mg/kg tĩnh mạch chậm ngay trước truyền máu và điều trị suy tim đi kèm.
– Khoảng cách truyền máu khoảng 4 – 6 tuần tùy theo mức độ tán huyết của bệnh nhân, duy trì Hb ở ngưỡng 95 – 110 G/L sau truyền máu.

Bệnh thiếu máu miền biển - Thalassemia

Bệnh thiếu máu miền biển – Thalassemia

3.2.2. Thải sắt
– Chỉ định: Khi ferritin máu > 1000 ng/ml, hay sau truyền máu 10 – 20 lần.
– Cách thải sắt:
+ Thải sắt bằng thuốc truyền dưới da Desferrioxamine.
+ Thải sắt bằng đường uống Deferasirox.
+ Thải sắt bằng đường uống Deferiprone.
+ Thải sắt tăng cường bằng thuốc phối hợp:
a. Chọn lựa 1: Desferrioxamine tăng thời gian truyền thuốc 24 gram/24 giờ; tăng liều Desferrioxamine 50 – 60 mg/kg/24 giờ hoặc tăng số lần truyền.
b. Chọn lựa 2: Phối hợp Desferrioxamine và Deferiprone
> Desferioxamine: 30 – 40 mg/kg/truyền trong 2 đêm/tuần và
> Deferiprone: 50 – 75 mg/kg/uống trong 5 ngày .
3.2.3. Điều trị hỗ trợ:
– Chế độ dinh dưỡng: Nên hướng dẫn chế độ dinh dưỡng theo nhu cầu phát triển của trẻ, đầy đủ các chất đạm, đường, béo và bổ sung đầy đủ sinh tố và chất khoáng.
– Cần lưu ý một số vấn đề:
+ Bổ sung axit folic (5 mg) ngày. Ưu tiên cho đối tượng Thalassemia thể trung gian, đối tượng không truyền máu thường xuyên.
+ Hạn chế tăng hấp thu sắt từ đường tiêu hóa: Không sử dụng các thuốc bổ tổng hợp có chứa chất sắt. Trẻ lớn hay người lớn có thể khuyến cáo uống nước trà trong các bữa ăn. Hạn chế dùng vitamine C, chỉ sử dụng trong thời gian dùng thuốc thải sắt Desferrioxamine.
+ Hạn chế biến chứng tiểu đường thứ phát ở trẻ thanh thiếu niên: Không sử dụng các chế phẩm có chứa đường tinh luyện (nước giải khát, đồ ăn nhẹ …)
+ Hạn chế nguy cơ sỏi thận ở người lớn bị thalassemia thể nặng: Sử dụng cân đối lượng Calcium và vitamine D dựa vào chế độ ăn có bổ sung đầy đủ (sữa, bơ, pho mát…) , chỉ sử dụng Calcium, Vitamine D theo hướng dẫn của cán bộ y tế trong trường hợp có dấu hiệu suy tuyến cận giáp.
+ Vitamine E: Có tác dụng bảo vệ lớp lipid của màng tế bào khỏi sự tấn công của các gốc tự do, vitamine E cần cho bệnh Thalassemia thể nặng. Có thể tăng cường vitamine E qua chế độ ăn có dầu thực vật.
+ Nội tiết tố: Mục đích hỗ trợ hoạt động cơ thể khi có dấu hiệu suy hoạt động của cơ quan nội tiết vào giai đoạn cuối như khi bệnh nhân chậm dậy thì hay tiểu đường thứ phát.
3.2.4. Cắt lách:
Chỉ định trong những trường hợp:
– Lách to quá rốn (độ IV) và
– Truyền Hct > 250 ml/kg/năm mới duy trì Hb ở ngưỡng an toàn (Hb trên 90 – 100 G/L) hoặc
– Thời gian giữa hai lần truyền ≤ 2 tuần, hay khối lượng truyền tăng 150% so với trước đây.
– Trẻ trên 6 tuổi (để giảm nguy cơ nhiễm trùng).
Chú ý: Cần loại trừ bệnh lý tán huyết miễn dịch thứ phát khi đánh giá lượng máu truyền.
– Kháng sinh phòng ngừa sau cắt lách cho đến 16 tuổi: Erythromycine 250 mg mỗi ngày hay Phenoxylmethylpenicilline 250 mg uống ngày 2 lần.
3.2.5. Chủng ngừa:
Khuyên bệnh nhân chủng ngừa viêm gan siêu vi B, Streptococcus pneumonia, Nesseria meningitidis. Nhất là chủng Streptococcus pneumonia cần thực hiện từ 2 – 4 tuần trước cắt lách và lập lại sau mỗi 5 năm.
3.2.6. Các vấn đề thường gặp ở bệnh nhân Thalassemia sau truyền máu nhiều lần:
– Thiếu máu tán huyết miễn dịch thứ phát do cơ thể tạo kháng thể chống hồng cầu máu cho. Xử trí nên truyền hồng cầu phenotype ngay từ đầu truyền máu, chú ý các nhóm máu hiếm như Kell, Rhesus D và E.
– Phản ứng sốt sau truyền máu. Xử trí nên truyền hồng cầu lắng, giảm bạch cầu. Hay cho uống paracetamol 30 – 40 mg/kg/24 giờ chia 4 lần trong giai đoạn truyền máu.
3.2.7. Ghép tuỷ phù hợp HLA:
Là biện pháp hiệu quả trong điều trị, tỉ lệ 90% trường hợp không triệu chứng sau 3 năm ở những trẻ không có gan to và xơ gan.
3.2.8. Tái khám: Hẹn tái khám 4 – 6 tuần sau truyền máu.
– Kiểm tra cân nặng, chiều cao, ferritin mỗi 6 tháng
– Tổng kết: Truyền máu, ferritin sau mỗi 12 tháng.
3.2.9. Theo dõi diễn biến xét nghiệm:
– Lần đầu trước khi truyền máu:
+ Huyết đồ
+ Hồng cầu lưới
+ Phết máu có hồng cầu nhân/100 bạch cầu
+ Điện di Hemoglobin.
+ Kháng nguyên hồng cầu của bệnh nhân: Lưu ý các kháng nguyên nhóm máu hiếm C, c, E, e và Kell
+ Chẩn đoán gen (nếu có thể)
+ Định lượng G6PD
+ Huyết thanh chẩn đoán: HBsAg, Anti HBs, HIV, Anti CMV, Anti EBV, Toxoplasma, H. Pylori, Yersinia.
– Trước mỗi lần truyền máu
+ Huyết đồ đầy đủ (mỗi tuần nếu đang dùng Deferiprone)
+ Phản ứng chéo
+ Coomb‟s test
– Mỗi 6 tháng:
+ Kiểm tra sinh hóa: ALS, AST, bilirubin, LDH, protein, GGT, ure, creatinine, axit uric, cholesterol, HDL, LDL, triglyceride, calcium, phospho, sodium, magnesium, zinc, sắt huyết thanh, ferritin.
+ Đông máu toàn bộ: PT, PTT, INR, Fibrinogen.
+ Coomb‟s test
+ ECG
+ Siêu âm tim màu
– Mỗi 1 – 3 năm:
+ Tự kháng thể: Định lượng kháng thể AMA, ASMA, APCA, ANCA, C3, C4.
+ Xét nghiệm hormone: Prolactin, FSH, LH, FT4, FT3, TSH, estradiol, progreterone, testosterone, ACTH, cortisol
+ X quang ngực
+ Đánh giá tuổi xương (nếu nghi chậm phát triển)
+ Siêu âm bụng
+ CT Scanner bụng
+ MRI: Tim và gan.

Bệnh thiếu máu miền biển - Thalassemia

Bệnh thiếu máu miền biển – Thalassemia

IV. CÁC THÔNG TIN THÊM VỀ BỆNH THALASSEMIA:
Tại hội thảo “Thalassemia – Nguy cơ của chất lượng dân số Việt Nam” mới đây, các chuyên gia đưa ra thông tin giật mình: Rất nhiều gia đình đã đổ vỡ hôn nhân bởi trước sinh con không có kiến thức về bệnh, không qua sàng lọc trước sinh, khi con chào đời mắc bệnh, họ đã không chịu được áp lực bệnh tật nên ly dị, con cái bị bỏ rơi.
– TS. BS Nguyễn Thị Thu Hà cho biết, Việt Nam hiện có 20.000 người mắc bệnh Thalassemia. Chi phí cho một bệnh nhân thể nặng từ khi sinh ra tới 30 tuổi hết khoảng 3 tỷ đồng. Mỗi năm, cần có trên 2.000 tỷ đồng để cho tất cả bệnh nhân có thể được điều trị và cần khoảng 500.000 đơn vị máu an toàn.
– Tan máu bẩm sinh (bệnh Thalassemia) là một dạng bệnh rối loạn máu di truyền đặc trưng bởi ít hemoglobin và ít tế bào hồng cầu trong cơ thể hơn bình thường. Lượng hemoglobin thấp là và ít tế bào máu đỏ có thể gây thiếu máu, khiến bệnh nhân mệt mỏi.
– Nếu bệnh nhân bị chứng Thalassemie nhẹ có thể không cần điều trị. Nhưng nếu bệnh nhân mắc phải dạng rối loạn nghiêm trọng hơn, bệnh nhân có thể phải cần truyền máu thường xuyên. Đối với những bệnh nhân mắc phải căn bệnh này cũng có thể đối phó với mệt mỏi như chọn chế độ ăn uống lành mạnh, tập thể dục thường xuyên.
– Thalassemie là bệnh di truyền. Bệnh nhân có thể thừa hưởng nó từ cha mẹ từ khi sinh ra.
4.1. Dấu hiệu
– Mệt mỏi
– Đuối sức
– Da nhợt nhạt hoặc vàng nhạt
– Biến dạng xương mặt: Trán dô, mũi gẫy, gò má cao, răng khấp khểnh.
– Chướng bụng
– Nước tiểu đậm màu
4.2. Nguyên nhân
– Thalassaemia là do đột biến trong gen lặn trên nhiễm sắc thể thường của các tế bào tạo ra hemoglobin – chất trong các tế bào máu đỏ mang oxy trong cơ thể. Các đột biến liên quan đến Thalassemia được truyền từ cha mẹ sang con cái.
– Thalassaemia làm gián đoạn quá trình sản xuất hemoglobin bình thường và các tế bào hồng cầu khỏe mạnh. Điều này gây ra bệnh thiếu máu. Với bệnh thiếu máu, máu của bệnh nhân không có đủ hồng cầu để mang ôxy đến các mô của bệnh nhân – khiến bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi.
4.3. Các dạng bệnh Thalassemia
– Dạng bệnh Thalassemia bệnh nhân mắc phải phụ thuộc vào số đột biến gen bệnh nhân thừa hưởng từ cha mẹ và một phần của phân tử hemoglobin bị ảnh hưởng bởi đột biến. Càng nhiều gen bị đột biến, bệnh Thalassemia càng nặng.
– Các phân tử hemoglobin được tạo thành từ các phần alpha và beta có thể bị ảnh hưởng bởi đột biến.
a. Alpha – Thalassemia
Bốn gen liên quan đến việc tạo ra chuỗi alpha hemoglobin. bệnh nhân nhận được 2 gen từ hai người cha mẹ của bệnh nhân. Nếu một hoặc nhiều gen alpha hemoglobin có khiếm khuyết, phát triển alpha – thalassemia.
Càng nhiều khiếm khuyết gen, alpha – thalassemia càng nghiêm trọng hơn:
+ Một gen đột biến, bệnh nhân sẽ không có dấu hiệu hoặc triệu chứng của bệnh thiếu máu. Nhưng bệnh nhân là người mang mầm bệnh và có thể truyền bệnh cho con bệnh nhân.
+ Hai gen đột biến, dấu hiệu và triệu chứng Thalassemia của bệnh nhân sẽ nhẹ. Tình trạng này có thể được gọi là đặc điểm alpha – Thalassemia.
+ Ba gen đột biến, dấu hiệu và triệu chứng của bệnh nhân sẽ từ trung bình đến nặng.
+ Bốn gen đột biến. Đây là loại hiếm. Những thai nhi bị ảnh hưởng có tình trạng thiếu máu trầm trọng và thường là bẩm sinh. Trẻ sinh ra với tình trạng này thường tử vong ngay sau khi sinh hoặc cần điều trị truyền máu suốt đời.
Trong một số ít trường hợp, một đứa trẻ sinh ra với tình trạng này có thể được điều trị bằng truyền máu và ghép tế bào gốc, cũng được gọi là ghép tủy xương.
b. Thalassemia minor
Hai gen liên quan đến việc tạo chuỗi beta hemoglobin. bệnh nhân nhận được một gen từ cha mẹ của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân kế thừa:
+ Một gen đột biến, bệnh nhân sẽ có các dấu hiệu và triệu chứng nhẹ. Tình trạng này được gọi là Thalassemia nhỏ hoặc beta – thalassemia.
+ Hai gen đột biến, dấu hiệu và triệu chứng của bệnh nhân sẽ ở mức vừa phải đến nặng. Tình trạng này được gọi là bệnh thiếu máu cục bộ, hoặc thiếu máu Cooley. Trẻ sinh ra với hai gen beta – hemoglobin bị khiếm khuyết thường khỏe mạnh khi sinh, nhưng các dấu hiệu và triệu chứng phát triển trong vòng hai năm đầu đời.
c. Một dạng nhẹ hơn, được gọi là Thalassemia intermedia, cũng có thể xảy ra với hai gen đột biến.
4.4. Các yếu tố rủi ro
Các yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh thiếu máu bao gồm:
– Tiền sử gia đình có mắc Thalassemia: Thalassaemia được truyền từ cha mẹ sang con cái thông qua các gen hemoglobin đột biến. Nếu bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc chứng Thalassemia, bệnh nhân có thể tăng nguy cơ mắc bệnh này.
– Một số tộc người: Thalassemia xảy ra thường xuyên nhất ở người Mỹ gốc Phi và ở những người thuộc tổ tiên Địa Trung Hải và Đông Nam Á.
4.5. Các biến chứng có thể xảy ra của bệnh thiếu máu
– Dư lượng sắt: Người bị Thalassemia có thể bị quá nhiều chất sắt trong cơ thể, hoặc mắc bệnh hoặc phải truyền máu thường xuyên. Quá nhiều chất sắt có thể dẫn đến tổn thương tim, gan và hệ nội tiết. Các cơ quan này bao gồm các tuyến sản xuất hormon điều hòa các quá trình vận hành trong cơ thể của bệnh nhân.
– Nhiễm trùng: Những người mắc bệnh Thalassemia có nguy cơ nhiễm trùng cao hơn, đặc biệt là bệnh truyền qua máu có liên quan đến truyền máu, chẳng hạn như viêm gan, virus có thể gây hại gan.
Trong trường hợp bệnh Thalassemia nặng, các biến chứng sau có thể xảy ra:
– Biến dạng xương: Thalassemia có thể gây phình tủy xương, làm cho xương của bệnh nhân giãn ra. Điều này có thể dẫn đến cấu trúc xương bất thường, đặc biệt là ở mặt và sọ của bệnh nhân. Phình tủy xương cũng làm cho xương mỏng và giòn, làm tăng cơ hội gãy xương.
– Lách to: Lá lách có chức năng giúp cơ thể bệnh nhân chống nhiễm trùng và lọc các vật liệu không mong muốn, chẳng hạn như các tế bào máu cũ hoặc bị hư hỏng. Thalassemia thường đi kèm với sự phá hủy của một số lượng lớn các tế bào máu đỏ. Điều này làm cho lá lách của bệnh nhân to lên và làm việc quá tải hơn bình thường. Lách to có thể làm cho bệnh thiếu máu tồi tệ hơn và nó có thể làm giảm tuổi thọ của các tế bào hồng cầu truyền máu. Nếu lá lách của bệnh nhân phát triển quá lớn, bác sĩ có thể đề nghị phương pháp phẫu thuật cắt bỏ (cắt lách).
– Làm chậm quá trình phát triển ở trẻ em: Thiếu máu có thể làm chậm sự phát triển ở trẻ. Thalassaemia cũng có thể gây dậy thì muộn.
– Vấn đề tim mạch: Vấn đề về tim – chẳng hạn như suy tim sung huyết và nhịp tim bất thường (loạn nhịp tim) – có thể liên quan đến chứng thiếu máu nặng.
4.6. Phòng ngừa
– Trong hầu hết các trường hợp, bệnh nhân không thể ngăn ngừa chứng thiếu máu cục bộ. Nếu bệnh nhân bị bệnh Thalassemia, hoặc nếu bệnh nhân mang gen Thalassemia, hãy cân nhắc đến việc tham khảo với một nhân viên y tế tư vấn di truyền để được hướng dẫn nếu bệnh nhân đang nghĩ đến việc có con.

Ths.Bs.Trương Tản Viên

Bài viết liên quan