CÒN ỐNG ĐỘNG MẠCH Ở TRẺ ĐẺ NON

Còn ống động mạch ở trẻ đẻ non

I. ĐẠI CƯƠNG

– Còn ống động mạch là tình trạng ống động mạch (ống Botal) nối giữa động mạch chủ và động mạch phổi trong thời kỳ bào thai không bị tắc lại sau khi bệnh nhân sinh ra (thông thường ống này sẽ hoàn toàn tắc lại trong vòng 2 tháng sau đẻ), mà vẫn tiếp tục tồn tại và hoạt động kéo dài.
– Trong giai đoạn bào thai, ống động mạch mang 90% máu từ động mạch phổi sang động mạch chủ.
– Ống động mạch nối liền nơi phân nhánh động mạch phổi và eo động mạch chủ. Ống động mạch thông thương trong thời kỳ bào thai và đóng lại ngay sau sanh do tác dụng của sự sụt giảm Prostaglandin E2 và tăng nồng độ O2 máu nhờ động tác thở.
– Dị tật này chiếm 10% trong tổng số các dị tật tim bẩm sinh.
– Còn ống động mạch thường liên quan đến tiền sử mẹ nhiễm Rubella trong những tháng đầu thai nghén, một số trường hợp có yếu tố gia đình.
– Là bệnh lý hay gặp ở trẻ đẻ non, hầu hết có kèm theo các bệnh lý tim mạch khác.
– Ở hầu hết trẻ sơ sinh đủ tháng ống động mạch đóng ở thời điểm 48 giờ tuổi, trẻ ≥ 30 tuần ống động mạch đóng 90% ở 72 giờ tuổi.
– Ống động mạch mở > 72 giờ tuổi được coi là tồn tại ống động mạch hay còn ống động mạch.
– Còn ống động mạch đôi khi lại là dị tật giúp cứu sống tính mạng của trẻ khi nô phối hợp với các dị tật khác như chuyển gốc động mạch lớn, thân chung động mạch, thất phải có hai đường ra … khi đó việc duy trì ống động mạch cho đến khi giải quyết tốt các dị tật khác là rất cần thiết.

II. BỆNH SINH
– Ống động mạch tồn tại trong quá trình phát triển của bào thai, tạo sự thông thương giữa động mạch chủ và động mạch phổi. Sau khi trẻ sinh ra đời bình thường ống động mạch đóng lại.
– Khi trẻ sinh ra nếu ống động mạch vẫn còn tồn tại gây luồng thông trái – phải gây quá tải tuần hoàn phổi, nhĩ trái và thất trái.
– Sự quá tải tuần hoàn phổi gây nên các biểu hiện hô hấp, tăng áp lực động mạch phổi và giãn động mạch phổi, giãn nhĩ trái và thất trái, giảm huyết áp tâm trương.
– Sự tăng áp lực động mạch phổi có thể xảy ra từ rất sớm.
– Nếu kích thước của ống động mạch nhỏ, nguy cơ chủ yếu là viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.
– Nếu kích thước ống động mạch lớn sẽ ảnh hưởng đến chức năng hô hấp của trẻ từ lúc sinh đến 12 tháng sau sinh và làm tăng áp lực động mạch phổi.

Còn ống động mạch ở trẻ đẻ non

Còn ống động mạch ở trẻ đẻ non

III. PHÂN LOẠI
Các nhà giải phẫu bệnh chia còn động mạch ở trẻ sơ sinh thành 2 nhóm.
3.1. Bệnh còn ống động mạch ở trẻ sơ sinh non tháng (Patent Ductus Arteriosus – PDA):
– Tồn tại ống động mạch sau sinh ở trẻ đẻ non là do ống động mạch không trải qua tất cả các giai đoạn trưởng thành về mặt cấu trúc.
– Quá trình đóng ống động mạch về mặt chức năng và giải phẫu không xảy ra hoàn toàn trong vòng vài ngày sau đẻ (hay còn gọi là chậm đóng ống động mạch).
– Tỉ lệ mắc còn ống động mạch ở trẻ đẻ non tỉ lệ nghịch với tuổi thai và cân nặng lúc sinh:
+ Tỉ lệ còn ống động mạch ở trẻ < 750 gram là 80%.
+ Tỉ lệ còn ống động mạch ở trẻ < 1000 gram là 40%.
+ Tỉ lệ còn ống động mạch ở trẻ 1000 – 1500 gram là 20 – 30%
+ Tỉ lệ còn ống động mạch ở trẻ từ 1500 – 1750 gram tỷ lệ này là 7%.
– Nguy cơ còn ống động mạch tăng lên khi trẻ bị suy hô hấp.
3.2. Bệnh còn ống động mạch bẩm sinh (Persistance Ductus Arteriosus):
– Sự tồn tại ống động mạch ngoài 3 tháng tuổi, chiếm 13,5% bệnh tim bẩm sinh.
– Bệnh còn ống động mạch ở trẻ đủ tháng và trẻ em có thể coi là dị tật bẩm sinh nguyên phát của thành động mạch.
– Điều này giải thích còn ống động mạch ở trẻ đủ tháng không đáp ứng điều trị thuốc ức chế tổng hợp Prostaglandins.

ống động mạch ở trẻ đẻ non

ống động mạch ở trẻ đẻ non

IV. LÂM SÀNG:
Biểu hiện lâm sàng không tương xứng với mức độ lớn của shunt qua ống động mạch. Tuy nhiên, việc tìm kiếm hằng ngày các dấu hiệu sau có gợi ý về việc còn tồn tại ống động mạch.
4.1. Triệu chứng tim mạch
– Thổi liên tục, nhưng thường gặp là thổi tâm thu.
– Mạch ngoại vi nẩy mạnh.
– Mỏm tim đập mạnh trên lồng ngực.
– Suy tim xung huyết: Nhịp tim nhanh, khó thở, gan to, tiểu ít. Thời gian làm đầy mao mạch (refill) kéo dài trong trường hợp suy tim nặng, giảm cung lượng tim.
4.2. Triệu chứng hô hấp
– Suy hô hấp nặng lên, không cai được máy thở, thở máy trên 3 – 4 ngày, tăng nhu cầu hô hấp hỗ trợ so với thời điểm trước (ví dụ: tăng FiO2 trên 15%).
– Ngừng thở kéo dài cần hô hấp hỗ trợ trên bệnh nhân tự thở trước đó.
– Chảy máu phổi .
4.3. Triệu chứng tiêu hoá
– Giảm dung nạp sữa phải nhịn ăn đường miệng.
– Dấu hiệu nghi ngờ viêm ruột hoại tử hoặc viêm ruột hoại tử thực sự.

V. CẬN LÂM SÀNG
5.1. Siêu âm doppler tim – mạch máu:
– Việc chẩn đoán còn ống động mạch chủ yếu dựa trên siêu âm doppler tim – mạch máu.
– Yêu cầu siêu âm doppler tim – mạch máu thường quy vào ngày thứ 2 – 3 sau đẻ cho tất cả các trẻ đẻ non suy hô hấp và các trẻ đẻ non < 28 tuần.
– Xác định ống động mạch, kích thước ống động mạch, shunt qua ống động mạch, tỷ lệ đường kính nhĩ trái/đường kính động mạch chủ. Dòng chảy qua nhánh động mạch phổi trái bằng Doppler liên tục. Dòng chảy qua động mạch chủ xuống, động mạch năo trước, động mạch thận (Dòng phụt ngược trên Doppler liên tục).
5.2. X – quang tim phổi
– Với ống động mạch nhỏ, vừa có thể không có thay đổi trên x – quang tim phổi.
– Với ống động mạch lớn, có thể thấy tăng máu lên phổi, bóng tim to trong trường hợp suy tim.

VI. CHẨN ĐOÁN
6.1. Chẩn đoán xác định: Các triệu chứng lâm sàng chỉ có tính chất gợi ý, việc chẩn đoán xác định cần dựa vào siêu âm doppler tim – mạch máu.
6.2. Chẩn đoán mức độ của ống động mạch:
– Độ lớn của ống động mạch được chia thành ba loại theo tiêu chuẩn như sau: (Xem hình đính kèm)
– Ống động mạch với shunt ở mức độ trung bình trở lên cần điều trị đóng ống.

VII. ĐIỀU TRỊ
7.1. Biện pháp chung:
– Hạn chế dịch: Điều chỉnh theo cân nặng của bệnh nhân, cho phép mất từ 10 – 15% cân nặng lúc đẻ. Hạn chế nước còn 75% nhu cầu nước và không vượt quá 130ml/kg/ngày nếu ống động mạch đă có biểu hiện triệu chứng.
– Tối ưu hoá việc oxy hoá vì tác dụng co thắt ống động mạch của oxy, duy trì băo hoà oxy khoảng 90 – 96 % trong quá trình dùng thuốc.
– Điều chỉnh huyết sắc tố, duy trì hematocrit 35 – 40 %.
– Không sử dụng thường xuyên Lasix vì nó làm giảm khả năng đóng tự nhiên của ống động mạch khi dùng kéo dài do làm tăng khả năng sản xuất ra PGE2 ở thận. Nếu cần phải dùng thì nên dùng liều tối thiểu 0,5mg/kg/ngày.
7.2. Thuốc ức chế Cyclooxygenase: Indomethacin, Ibuprofen, Paracetamol
– Chỉ định điều trị:
+ Còn ống động mạch của trẻ đẻ non có ý nghĩa về mặt huyết động trên siêu âm (ống động mạch với shunt từ trên trung bình).
+ Và/hoặc có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ còn ống động mạch, trẻ cần hỗ trợ hô hấp, nhu cầu oxy trên 30%, suy hô hấp nặng lên, không cai được máy thở, thở máy trên 3 – 4 ngày, tăng nhu cầu hô hấp so với thời điểm trước (ví dụ: tăng FiO2 trên 15%), ngừng thở kéo dài, chảy máu phổi.
– Chống chỉ định:
+ Suy thận: Nước tiểu < 0,6 ml/kg/giờ; ure máu > 30 mg/dL; creatinin > 1,8mg/dL.
+ Chảy máu: Xuất huyết tiêu hoá, xuất huyết năo thất độ 3 – 4, tiểu cầu < 60 G/L.
+ Viêm ruột hoại tử, xuất huyết tiêu hoá.
+ Tăng áp phổi, shunt đảo chiều, các bệnh tim bẩm sinh phụ thuộc ống.
7.3. Cách điều trị:
– INDOMETHACIN
+ Liều điều trị: 0,1 – 0,2 mg/kg/liều x 3 liều cách nhau 12 – 24 giờ. Liều được khuyến cáo dùng: 0,2 mg/kg mỗi 12 giờ.
+ Một số tác giả khuyến cáo sử dụng liều indomethacin theo lứa tuổi và cân nặng:
* Trẻ dưới 48 giờ tuổi: liều 0,1 mg/kg.
* Trẻ từ 48 giờ – 7 ngày tuổi: 0,2 mg/kg.
* Trẻ trên 1 tuần tuổi: 0,25 mg/kg.
– IBUPROFEN
+ Đường tĩnh mạch hoặc đường uống.
+ Liều dùng: 10 mg/kg/liều đầu, 5mg/kg/liều x 2 liều, các liều cách nhau 24 giờ.
+ Một số tác giả khuyến cáo sử dụng đường uống với liều: 10 mg/kg/liều x 3 liều, cách nhau 24 giờ.
+ Đợt dùng thuốc thứ hai: Chỉ định trong trường hợp sau điều trị đợt thuốc thứ nhất không có hiệu quả hoặc ống bị mở trở lại.
– PARACETAMOL
+ Một số nghiên cứu cho thấy paracetamol có tác dụng đóng ống động mạch, tuy nhiên vấn đề này còn có nhiều tranh căi và còn đang được tiếp tục nghiên cứu.
+ Liều: 15 mg/kg/lần x 4 lần/ngày cách 6 giờ x 3 – 7 ngày.
7.4. Theo dõi điều trị:
– Sinh hoá: điện giải đồ, ure, creatinin hằng ngày khi dùng thuốc.
– Nước tiểu: duy trị lượng nước tiểu > 1,5 ml/kg/giờ.
– Cân bằng dịch vào – ra: cân nặng bệnh nhân hàng ngày, tránh tăng cân trong quá trình điều trị.
– Siêu âm khi kết thúc điều trị.
7.5. Điều trị ngoại khoa:
– Chỉ định:
+ Trẻ có chống chỉ định điều trị nội khoa.
+ Sau điều trị nội khoa thất bại.
– Chống chỉ định:
+ Tim bẩm sinh phụ thuộc ống động mạch.
+ Tăng áp động mạch phổi nặng, shunt đổi chiều.
+ Tình trạng nhiễm trùng nặng, bệnh quá nặng.

VIII. PHÒNG BỆNH
– Corticoid trước sinh: làm ức chế hoạt tính của phospholipase A2, làm giảm tổng hợp Prostaglandins và làm giảm tính nhậy cảm của ống động mạch với Prostaglandin, giảm có ý nghĩa bệnh còn ống động mạch có triệu chứng.
– Hạn chế dịch trong tuần đầu sau sinh, tránh không sụt cân hoặc tăng cân trong giai đoạn sụt cân sinh lý, kiểm soát cân bằng dịch điện giải, dịch cung cấp < 130 ml/kg/ngày.
– Điều trị tốt nhiễm khuẩn mẹ thai, phòng chống nhiễm khuẩn.
– Điều trị phòng ngừa còn ống động mạch bằng thuốc ức chế Cyclooxygenase còn đang tranh luận.
– Siêu âm khi kết thúc điều trị.

Bài viết liên quan