ĐA HỒNG CẦU TIÊN PHÁT – BỆNH VAQUEZ

1. ĐẠI CƯƠNG:
Đa hồng cầu nguyên phát (polycythemia vera) hay còn gọi là bệnh Vaquez, là một trong những bệnh thuộc nhóm bệnh lý tăng sinh tủy mạn tính. Tăng sinh quá mức của tế bào gốc sinh máu vạn năng, nghiêng về dòng hồng cầu làm tăng thể tích khối hống cầu toàn thể. Bệnh chưa rõ nguyên nhân, được xem là hậu quả của tình trạng loạn sản tế bào tuỷ xương tạo huyết và được biểu hiện bằng tăng giá trị tuyệt đối của thể tích hồng cầu do tăng số lượng hồng cầu (thường gấp 2 – 3 lần so với bình thường).

Trong hình ảnh có thể có: một hoặc nhiều người

2. LÂM SÀNG:
– Đau đầu, chóng mặt, rối loạn thị lực, đau thắt ngực;
– Đau nhói, tê bì đầu ngón chân, ngón tay;
– Biến chứng tắc mạch;
– Xuất huyết niêm mạc, chảy máu chân răng, xuất huyết tiêu hoá.
– Lách to (75% người bệnh), có thể có nhồi máu lách;
– Gan to (30% người bệnh);
– Biểu hiện ngứa gặp trên 40% người bệnh;
– Cao huyết áp;
– Nóng bừng mặt;
– Hội chứng đau bụng: Viêm loét dạ dày do tăng tiết histamine và tăng tiết acid trong đa hồng cầu tiên phát; do tắc mạch.
– Da và niêm mạc: Nhìn thấy màu đỏ tươi hoặc màu đỏ tím ở da, niêm mạc mắt có màu đỏ tươi, trên củng mạc mắt có nhiều tia huyết, nhìn trên hai gò má, cánh mũi, niêm mạc môi, bên trong má thường có màu đỏ thẫm, đôi khi có màu đỏ tươi.
– Đa hồng cầu nguyên phát có thể chuyển sang giai đoạn kiệt quệ, biểu hiện bằng tình trạng thiếu máu, tăng tiểu cầu, xơ tủy tăng dần và chuyển thành leucemie cấp.

3. CẬN LÂM SÀNG:
Phác đồ xét nghiệm chẩn đoán:
– Huyết đồ;
– Sắt huyết thanh, Ferritin;
– Lipid máu;
– Erythropoietin huyết thanh;
– Đột biến genes JAK2 V617F;
– Đột biến genes JAK2 exon 12 nếu người bệnh xét nghiệm đột biến genes JAK2 V617F âm tính;
– Tủy đồ;
– Sinh thiết tủy xương.

4. CHẨN ĐOÁN
4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán đa hồng cầu nguyên phát của WHO 2008
a. Tiêu chuẩn chính
– Hb > 185 G/L (nam), > 165 G/L (nữ) hoặc Hb > 170 G/L ở nam, > 150 G/L ở nữ nếu kết hợp với Hb tăng bền vững ≥ 20 G/L so với bình thường mà không phải do điều trị chế phẩm sắt, hoặc tăng thể tích khối hồng cầu toàn thể > 25% trị số bình thường;
– Có đột biến genes JAK2V617F.
b. Tiêu chuẩn phụ
– Tăng sinh 3 dòng tế bào tủy;
– Nồng độ erythropoietin huyết thanh giảm;
– Tạo cụm EEC (endogenous erythroid colony) khi nuôi cấy cụm tế bào tủy không dùng chất kích thích sinh hồng cầu.
Chẩn đoán xác định đa hồng cầu nguyên phát khi có cả 2 tiêu chuẩn chính và 1 tiêu chuẩn phụ hoặc tiêu chuẩn chính số 1 và 2 tiêu chuẩn phụ.
4.2. Chẩn đoán phân biệt
+ Đa hồng cầu nguyên phát cần được chẩn đoán phân biệt với các bệnh tăng sinh tủy mạn ác tính khác trong Bảng xếp loại MPNs của WHO năm 2008: Nhóm bệnh lý tăng sinh tủy ác tính (Myeloproliferative neoplasms – MPNs), bao gồm: Leucemie kinh dòng bạch cầu hạt; Đa hồng cầu nguyên phát; Tăng tiểu cầu tiên phát; Xơ tủy vô căn; Leucemie kinh bạch cầu hạt trung tính; Leucemie kinh bạch cầu hạt ưa acid; Hội chứng tăng bạch cầu hạt ưa acid; Bệnh tế bào mast (Mast cell disease); MPNs khác, không xếp loại.
+ Với tăng hồng cầu giả: Tăng thể tích hồng cầu nhưng giảm thể tích huyết tương. Thường gặp trong chấn thương, bỏng, sốt xuất huyết Dengue, tiêu chảy mất nước.
+ Với tăng hồng cầu thứ phát: Tăng sinh hồng cầu sinh lý – bù trừ vì nguyên nhân thiếu oxy tổ chức (giảm áp lực oxy tổ chức; bệnh phổi mạn; tạo shunt trong hệ tuần hoàn; bệnh lý của Hb …).
+ Tăng Erythropoietin: Bệnh thận: u thận, kén thận, ứ nước thận; cường vỏ thượng thận; các ung thư gây tăng erythropoietin: ung thư gan, u xơ tử cung; tăng sản xuất hoặc tiêm androgen.

Không có mô tả ảnh.

5. ĐIỀU TRỊ:
Bệnh đa hồng cầu thực sự là bệnh nguy hiểm, nếu không điều trị kịp thời thì tỷ lệ tử vong cao, thời gian sống trung bình < 1,5 năm, khi hematocrit cao > 55% thì độ quánh của máu tăng cao dễ gây huyết khối (thrombose). Có thể thấy tăng song song cả bạch cầu và tiểu cầu.
Hai mục tiêu chính trong điều trị bệnh đa hồng cầu là giảm hematocrit xuống dưới 55% và giảm sự sản xuất hồng cầu.
5.1. Nhóm nguy cơ huyết khối
Có thể sử dụng bảng phân nhóm nguy cơ huyết khối dưới đây để lựa chọn điều trị và theo dõi nguy cơ biến chứng tắc mạch:
a. Nguy cơ cao
– Tuổi > 60, hoặc;
– Có tiền sử bị huyết khối, hoặc;
– Số lượng tiểu cầu > 1.500 G/L.
b. Nguy cơ thấp
– Tuổi < 60, và;
– Không có tiền sử bị huyết khối, và;
– Số lượng tiểu cầu < 1.500G/L.
5.2. Phác đồ điều trị
a. Nguyên tắc chung
– Điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ tim mạch.
– Rút máu duy trì hematocrit < 0,45.
– Aspirin 75 – 100 mg/ngày, trừ khi có chống chỉ định.
– Thuốc giảm tế bào: Chỉ định dựa trên từng người bệnh theo nhóm nguy cơ.
5.3. Một số thuốc điều trị cụ thể
– Người bệnh dưới 40 tuổi, không có triệu chứng: Rút máu đơn thuần duy trì hematocrit dưới 0,45 l/l.
– Hydroxyurea: Người bệnh phải rút máu quá nhiều mới đạt hiệu quả điều trị, người bệnh có tiền sử tắc mạch hoặc xuất huyết, người bệnh tuổi cao: Điều trị giảm tế bào bằng hydroxyurea (liều khởi đầu 10 – 20 mg/kg cân nặng/ngày). Liều duy trì: Cá thể hóa, dựa vào xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi.
– Interferon – alpha: Chỉ định: Phụ nữ mang thai, người bệnh không dung nạp hydroxyurea. Liều khởi đầu: 3 MU/ngày (tiêm bắp hoặc tiêm dưới da) cho đến khi đạt hematocrit < 0,45. Liều duy trì: Liều thấp nhất/tuần kiểm soát được hematocrit. Có thể sử dụng các thuốc mới hơn như Pegylated interferon alfa – 2a.
– Điều trị hỗ trợ và dự phòng biến chứng tắc mạch do tăng tiểu cầu bằng aspirin liều thấp (75 mg/ ngày).
– Điều trị hỗ trợ chế phẩm sắt cho các người bệnh rút máu nhiều lần có tình trạng thiếu sắt (giảm nồng độ sắt và ferritin huyết thanh).
– Người bệnh tuổi cao (trên 65 tuổi): Có thể điều trị bằng phospho phóng xạ (không dùng cho người bệnh trẻ để tránh nguy cơ leucemie cấp thứ phát).
+ Từ những năm 1930, 32P đã được dùng để điều trị đa hồng cầu. 32P phát bức xạ beta đơn thuần, năng lượng Eb = 1,71 MeV, chu kỳ bán rã T1/2 = 14,3 ngày, thường tiêm tĩnh mạch dưới dạng muối phosphat. Thời gian tồn tại của 32P trong tuỷ xương từ 7 – 9 ngày. Phospho là thành phần cần thiết cho tổng hợp các acid nhân nên 32P thâm nhập nhiều vào nhân tế bào bệnh, ức chế phân bào, sự nhạy cảm phóng xạ của tế bào bệnh cao hơn tế bào máu bình thường. Xếp theo thứ tự nhạy cảm phóng xạ: Lympho bào trong bệnh bạch cầu > bạch cầu hạt trong bệnh bạch cầu > hồng cầu trong bệnh đa hồng cầu > lympho bào bình thường > hồng cầu bình thường. Chỉ định cho bệnh nhân trên 40 tuổi được chẩn đoán xác định là đa hồng cầu nguyên phát. Thuốc dưới dạng Na2HPO4, tiêm tĩnh mạch chậm.
+ Liều dùng: 32P sodium phosphate, 2,3 mCi/m2 diện tích cơ thể. Tiêm tĩnh mạch tốt hơn cho uống. Có tác giả cho rằng liều > 2,7 mCi/m2 thì thời gian hết bệnh kéo dài hơn. Nếu cần thiết có thể điều trị lần 2 cách 3 tháng với liều cao hơn 25%. Có thể sau 3 tháng nữa dùng một liều thứ 3 cao hơn lần thứ hai 25%, nhưng không vượt quá 7 mCi. Khoảng 2 năm sau có thể điều trị lại một đợt khác.
+ Hiệu quả điều trị: giảm biến chứng tắc mạch từ 25,7% xuống còn 4,2%. Tăng thời gian sống còn: với các bệnh nhân điều trị P-32 thời gian sống thêm trung bình 11-16 năm. Nhóm bệnh nhân điều trị 32P có tuổi thọ trung bình 13,3 năm so với các nhóm khác chỉ 6-7 năm. Mỗi đợt lui bệnh được 24-30 tháng. Đây là phương pháp điều trị hữu hiệu, kinh tế.
+ Có thể dùng 32P đường uống hoặc đường tiêm tĩnh mạch (thường dùng hơn) để điều trị bệnh leukemia. Tổng liều 1 – 2,5 mCi, tiêm làm nhiều lần; nếu dùng đường uống, bệnh nhân cần nhịn ăn trước đó vài giờ. Liều dùng đường uống chỉ đạt khoảng 75% của đường tiêm; trong một tuần lượng thải ra qua phân và nước tiểu là 25 – 50%.

6. TIÊN LƯỢNG
Đa hồng cầu nguyên phát có tiên lượng tương đối tốt. Người bệnh có thể có thời gian sống thêm kéo dài gần bằng người bình thường nếu được điều trị phù hợp. Nguyên nhân tử vong chủ yếu là do tắc mạch, tai biến mạch máu não do tăng huyết áp. Một số người bệnh có thể chuyển thành leucemie cấp.
Nguy cơ của bệnh đa hồng cầu là phát sinh leukemia. Dù điều trị bằng chích huyết, bằng hoá chất hoặc bằng 32P cũng đều có khả năng xảy ra leukemia 3 – 15% trong vòng 10 năm.

Ths.Bs.Trương Tản Viên

Bài viết liên quan