Lâm Sàng

CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, PHÒNG NGỪA BỆNH VIÊM GAN SIÊU VI B


I. ĐẠI CƯƠNG
– Viêm gan vi rút B (VGVR B) là bệnh truyền nhiễm quan trọng, phổ biến toàn cầu, do vi rút viêm gan B (HBV) gây ra. Theo Báo cáo Toàn cầu về Viêm gan vi rút 2017 của Tổ chức Y tế Thế giới, ước tính năm 2015 toàn cầu có khoảng 257 triệu người nhiễm HBV mạn và 884.400 người tử vong, phần lớn do các biến chứng xơ gan và ung thư biểu mô t_ế bào gan (HCC). HBV lây nhiễm qua đường máu, quan hệ tình dục và từ mẹ sang con. Việt Nam nằm trong vùng dịch tễ lưu hành cao của nhiễm HBV (tỉ lệ nhiễm HBV > 8%) với đường lây chủ yếu là từ mẹ truyền sang con.
– HBV có thể gây viêm gan tối cấp, viêm gan cấp và viêm gan mạn, tiến triển thành xơ gan, ung thư gan (HCC). HBV là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh viêm gan mạn và HCC tại Việt Nam. Tiêm vắc xin là biện pháp dự phòng lây nhiễm HBV hiệu quả và an toàn.
II. Chẩn đoán, điều trị viêm gan siêu vi B cấp
1. Chẩn đoán viêm gan vi rút B cấp
– Tiền sử: người bệnh có truyền máu hay các chế phẩm của máu, tiêm chích, quan hệ tình dục không an toàn trong khoảng 4-24 tuần trước khởi bệnh.
– Lâm sàng:
+ Khoảng 70-80% bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng rõ ràng
+ Trong thể điển hình, có thể xuất hiện các triệu chứng như: sốt (khi chưa vàng da), mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, nôn, vàng da, vàng mắt, tiểu sậm màu, đau tức vùng gan…
+ VGVR B cấp có thể diễn tiến tối cấp → Suy gan cấp → Bệnh não gan, xuất huyết da niêm, gan teo,… → Tỷ lệ tử vong cao.
– Cận lâm sàng:
+ AST, ALT tăng, thường trên 5 lần giới hạn trên của mức bình thường, có khi tăng > 20 lần ULN (ULN: 35 U/L đối với nam, 25 U/L đối với nữ).
+ Bilirubin có thể tăng.
+ Anti-HBc IgM dương tính, HBsAg dương tính (hoặc âm tính trong giai đoạn cửa sổ).
2. Chẩn đoán phân biệt
– Viêm gan cấp do vi rút khác (HAV, HCV, HDV, HEV, CMV, EBV, Dengue,…)
– Viêm gan do các nguyên nhân khác: rượu, nhiễm độc (do thuốc, hóa chất…), tự miễn, bệnh Wilson…
– Đợt bùng phát của viêm gan vi rút B mạn.
– Một số bệnh có biểu hiện vàng da.
+ Các bệnh nhiễm khuẩn: Bệnh nhiễm Leptospira, sốt rét…
+ Tắc mật sau gan: u đầu tụy, u đường mật, sỏi đường mật…
3. Điều trị:
Hơn 95% người lớn bị VGVR B cấp sẽ hồi phục một cách tự nhiên mà không cần điều trị thuốc kháng vi rút. Điều trị chủ yếu là điều trị hỗ trợ.
3.1. Điều trị hỗ trợ
– Nghỉ ngơi, tránh làm việc nặng hoặc gắng sức trong thời kỳ có triệu chứng lâm sàng.
– Chế độ ăn: giảm bớt chất béo, kiêng rượu bia. Chỉ nuôi dưỡng tạm thời bằng đường tĩnh mạch khi bị nôn nhiều hoặc không ăn uống được.
– Tránh sử dụng các thuốc chuyển hóa qua gan.
– Điều trị hồi sức nội khoa tích cực các trường hợp diễn tiến nặng.
+ Đảm bảo duy trì hô hấp, tuần hoàn ổn định.
+ Vitamin K1: 10 mg/ngày tiêm bắp hoặc pha loãng tiêm mạch chậm trong 3 ngày khi tỷ lệ prothrombin giảm < 60%. + Điều chỉnh các rối loạn đông máu, chống phù não, lọc huyết tương... dựa trên việc đánh giá các bất thường cụ thể trên lâm sàng. 3.2. Chỉ định dùng thuốc kháng vi rút: Sử dụng ETV hoặc TDF, TAF cho đến khi mất HBsAg trong các trường hợp sau: - VGVRB thể tối cấp. - VGVR B cấp kèm theo ít nhất 2 tiêu chí sau: + Bệnh não gan. + Bilirubin toàn phần huyết thanh > 3 mg/dL hay > 51 µmol/L (hoặc bilirubin trực tiếp > 1,5 mg/dL hay > 25 µmol/L).
+ INR > 1,5
– Bệnh kéo dài > 4 tuần với bilirubin có xu hướng tăng.
4. Diễn tiến
– Viêm gan siêu vi B cấp ở trẻ lớn và người trưởng thành có tới 97% khỏi hoàn toàn (Mất HbsAg và có antiHBs) sau 6 tháng.
– Diễn biến kéo dài hay mạn tính thường gặp ở cơ địa rối loạn miễn dịch tạm thời (Đang dùng thuốc ức chế miễn dịch), có bệnh mạn tính hay là suy giảm miễn dịch mắc phải.
III. Chẩn đoán, điều trị viêm gan siêu vi B mạn
1. Chẩn đoán nhiễm HBV mạn
– HBsAg và/ hoặc HBV DNA dương tính ≥ 6 tháng, hoặc
– HBsAg dương tính và anti-HBc IgM âm tính.
2. Chẩn đoán các giai đoạn của nhiễm HBV mạn:
Bảng 1. Các giai đoạn của nhiễm HBV mạn

2. Điều trị
2.1. Mục tiêu điều trị
– Ức chế lâu dài sự sao chép của HBV.
– Cải thiện chất lượng sống, ngăn ngừa diễn tiến xơ gan, HCC.
– Dự phòng lây truyền HBV cho cộng đồng bao gồm dự phòng lây truyền mẹ con.
– Dự phòng đợt bùng phát VGVR B.
2.2. Nguyên tắc điều trị
– Lựa chọn ban đầu là các thuốc uống nucleotide analogues (NAs). Chỉ nên dùng các phác đồ có Peg-IFN đối với một số trường hợp đặc biệt.
– Điều trị VGVR B mạn với NAs là điều trị lâu dài, có thể kéo dài suốt đời.
– Tuân thủ điều trị.
2.3. Chỉ định điều trị thuốc kháng vi rút: Dựa vào sự kết hợp 3 yếu tố: nồng độ ALT, tải lượng HBV DNA và mức độ xơ hóa gan.
2.3.1. Đối với trường hợp xơ gan còn bù hoặc mất bù: Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng và/hoặc kết quả đánh giá xơ hóa gan là F4 bằng các phương pháp không xâm lấn hoặc sinh thiết (Bảng 2, 3, 4). Điều trị khi tải lượng HBV DNA trên ngưỡng bất kể nồng độ ALT và tình trạng HBeAg.
2.3.2. Đối với trường hợp không xơ gan
– Điều trị VGVR B mạn cho người bệnh khi đáp ứng cả 2 tiêu chuẩn:
(1) Tổn thương tế bào gan
+ AST, ALT > 2 lần ULN và/hoặc
+ Xơ hóa gan F ≥ 2 (Bảng 2, 3, 4)
(2) Vi rút đang tăng sinh
+ HBV DNA ≥ 20.000 IU/mL (≥ 105 copies/mL) nếu HBeAg dương tính
+ HBV DNA > 2.000 IU/mL (≥ 104 copies/mL) nếu HBeAg âm tính
– Đối với các trường hợp chưa đáp ứng hai tiêu chuẩn trên, chỉ định điều trị khi có một trong các tiêu chuẩn sau:
+ Trên 30 tuổi với mức ALT cao hơn ULN kéo dài (ghi nhận ít nhất 3 lần trong khoảng 24 – 48 tuần) và HBV DNA > 20.000 IU/ml, bất kể tình trạng HBeAg.
+ Tiền sử gia đình có HCC hoặc xơ gan
+ Có các biểu hiện ngoài gan như viêm cầu thận, viêm đa khớp, cryoglobulin máu, viêm đa nút động mạch…
+ Tái phát sau khi ngưng điều trị thuốc kháng HBV
2.4. Đánh giá mức độ xơ hóa gan
Bảng 2. Các giai đoạn độ xơ hóa gan

Bảng 3. Đo độ đàn hồi gan (ví dụ Fibroscan)

Bảng 4. Chỉ số APRI

Bảng 5. BẢNG ĐIỂM CHILD-PUGH

– Child A: 5-6 điểm: Xơ gan còn bù
– Child B: 7-9 điểm: Xơ gan mất bù
– Child C: ≥ 10 điểm: Xơ gan mất bù

Bảng 6. Các giai đoạn xơ gan

2.5. Thuốc điều trị
Bảng 7. Thuốc kháng virus

* TDF có thể được chỉ định điều trị cho phụ nữ có thai, trẻ ≥ 3 tuổi và đồng nhiễm HBV/HIV, liều dùng theo liều lượng khuyến cáo dành cho trẻ nhiễm HIV.
* * TAF chưa khuyến cáo cho phụ nữ mang thai, được lựa chọn ưu tiên trong các trường hợp: người bệnh > 60 tuổi, loãng xương, suy thận với creatinin crearence (CrCl) ≥ 15ml/phút, chạy thận nhân tạo với CrCl < 15ml/phút. *** Có thể xem xét chỉ định cho người bệnh muốn điều trị trong thời gian ngắn hạn; người bệnh đồng nhiễm HDV; hoặc người bệnh có tải lượng vi rút thấp và ALT tăng cao, không muốn điều trị dài hạn bằng NAs. 2.6. Thời gian điều trị 2.6.1. Thời gian điều trị với thuốc NAs kéo dài, có thể suốt đời - Người bệnh xơ gan phải điều trị suốt đời. - Người bệnh chưa xơ gan: điều trị lâu dài, có thể xem xét ngưng điều trị trong các trường hợp sau đây: + VGVR B mạn với HBeAg dương tính: có thể ngưng điều trị sau khi đã điều trị thêm 12 tháng kể từ khi có chuyển đổi huyết thanh HBeAg (HBeAg âm tính, anti-HBe dương tính và tải lượng HBV DNA dưới ngưỡng) hoặc mất HbsAg + VGVR B mạn với HBeAg âm tính: có thể ngưng điều trị khi tải lượng HBV DNA dưới ngưỡng và mất HBsAg + Nếu không thể đo tải lượng HBV DNA, có thể cân nhắc ngưng thuốc kháng vi rút khi mất HBsAg kéo dài ít nhất 12 tháng trước khi ngưng điều trị (bất kể tình trạng HBeAg) + HBcrAg âm tính. - Chỉ ngưng điều trị khi người bệnh có điều kiện theo dõi định kỳ trong thời gian dài để đánh giá khả năng tái hoạt HBV sau khi ngưng thuốc. Giải thích và tư vấn cho người bệnh nguy cơ bùng phát VGVR B, bệnh gan mất bù và ung thư gan sau khi ngưng điều trị. 2.6.2. Đối với Peg-IFN, thời gian điều trị là 48 tuần III. Phòng ngùa bệnh viêm gan siêu vi B 1. Phòng lây truyền từ mẹ sang con - Tiêm vắc xin VGVR B liều sau sinh cho tất cả trẻ em theo chương trình tiêm chủng mở rộng. - Trẻ sinh ra từ mẹ có HBsAg dương tính: tiêm kháng huyết thanh VGVR B và vắc xin VGVR B trong vòng 24 giờ sau sinh. Nên tiêm cùng thời điểm nhưng ở hai vị trí khác nhau. Sau đó tiêm đầy đủ các liều vắc xin VGVR B cho trẻ theo quy định của chương trình tiêm chủng mở rộng. - Đối với các trường hợp thai phụ có tải lượng HBV DNA > 200.000 IU/mL (> 106 copies/mL) hoặc HBsAg định lượng > 104 IU/mL, tư vấn điều trị dự phòng lây truyền HBV từ mẹ sang con
+ Dùng TDF từ tuần 24 – 28 của thai kỳ, nếu muộn hơn thì nên bắt đầu ít nhất 4 tuần trước sinh và liên tục đến 4 – 12 tuần sau sinh
+ Theo dõi tình trạng của mẹ gồm triệu chứng lâm sàng, AST, ALT mỗi 4 – 12 tuần, tải lượng HBV DNA trong vòng 24 tuần sau sinh để phát hiện VGVR B bùng phát.
+ Xét nghiệm HBsAg và anti-HBs cho trẻ > 12 tháng tuổi để đánh giá tình trạng nhiễm HBV.
– Không chống chỉ định nuôi con bằng sữa mẹ ở những người mẹ có HBsAg dương tính và mẹ đang sử dụng TDF để điều trị bệnh hoặc điều trị dự phòng.
2. Phòng ngừa chủ động ở cấc đối tượng khác.
Tiêm ngừa vắc xin viêm gan B đúng liệu trình và tiêm nhắc lại khi cần cho các đối tượng nguy cơ, hoặc bất cứ ai muốn phòng ngừa bệnh viêm gan siêu vi B.
2.1. Người chưa từng tiêm VGB: Điều kiện cần là XN HBsAg, HbsAb với kết quả: HBsAg âm tính và nồng độ kháng thể (antiHBs) thấp < 10 IU/ml. - Đối tượng bình thường + Phác đồ thông thường: Tiêm 3 mũi → 0-1-6 (2 mũi đầu cách nhau 1 tháng, sau đó mũi thứ 3 cách mũi thứ 2 từ 5 tháng trờ lên) + Phác đồ nhanh: • Dành cho người có người thân trong gia đình mắc VGB: → 0-1-2-12 (ba mũi đầu cách nhau 1 tháng, mũi thứ 4 cách 10 tháng sau mũi thứ 3). • Áp dụng cho người chuẩn bị phải đi đến vùng dịch, thường dùng loại Engerix B (VGB của Bỉ) hoặc Twinrix (viêm gan A và B của Bỉ): 0-7-21-1 năm ( mũi thứ 2 cách mũi là 7 ngày, mũi thứ 3 cách mũi thứ 2 là 14 ngày, mũi thứ 4 cách mũi thứ 1 là 1 năm). - Đối tượng đặc biệt + Người bị suy giảm miễn dịch trên 10 tuổi: Thì dùng loại Heberbiovac HB (VGB của Cuba): 0-1-2-6 (3 mũi đầu cách nhau 1 tháng, mũi thứ 4 cách 4 tháng sau mũi 3) dùng liều gấp đôi người sức khỏe bình thường + Người suy thận, người đang thẩm phân máu từ 16 tuổi trở lên: Thì dùng loại Engerix B (VGB của Bỉ): 0-1-2-6 (3 mũi đầu cách nhau 1 tháng, mũi thứ 4 cách 4 tháng sau mũi 3) dùng liều gấp đôi người sức khỏe bình thường 2.2. Người đã từng tiêm VGB muốn tiêm nhắc: Điều kiện cần là XN HBsAb - HBsAb < 10 IU/ml: Tiêm lại 3 mũi - HbsAb: 10-100 IU/ml: Tiêm nhắc 1 mũi - HBsAb > 100 IU/ml: Không cần tiêm nhắc
3. Phòng bệnh không đặc hiệu
– Đảm bảo an toàn truyền máu và các chế phẩm của máu
– Không dùng chung kim tiêm và các dụng cụ xuyên chích qua da
– Thực hiện an toàn tình dục
– Tránh tiếp xúc với máu và các dịch tiết của người bệnh nhiễm HBV
– Thực hiện các biện pháp phòng ngừa chuẩn dự phòng các bệnh lây truyền qua đường máu
IV. Thực tế tại Phòng khám đa khoa Giang San
1. Có đội ngũ thầy thuốc giàu kinh nghiệm
2. Có đầy đủ phương tiện, trang thiết bị, thuốc, vắc xin, để giúp chẩn đoán, điều trị, và phòng ngừa lây nhiễm bệnh viêm gan siêu vi B như
– Xét nghiệm men gan, các marker viêm gan, nồng độ virus, siêu âm 5D đánh giá tổn thương gan, xét nghiệm đánh giá ung thư gan giai đoạn sớm AFP (Anpha-Fetoprotein) và cả các xét nghiệm tầm soát các loại ung thư khác
– Các thuốc kháng virus viêm gan
– Nhiều loại vắc xin để phòng ngừa hầu hết các bệnh truyền nhiễm, trong đó có vắc xin viêm gan B gồm nhiều loại của nhiều quốc gia khác nhau.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y Tế (2019), “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị viêm gan siêu vi B” (Ban hành kèm theo Quyết định số: 3310/QĐ-BYT ngày 29 tháng 7 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế).
2. BV Đại học Y Dược TPHCM (2024). Phác đồ điều trị và cấp cứu 2024, Tr 289-292, Tr 451-452.
3. Bộ môn Nhiễm – Đại học Y Dược TPHCM (2020), Giáo trình giảng dạy đại học Bệnh Truyền Nhiễm, Tr 339-352