Viêm gan tự miễn
I. ĐẠI CƯƠNG
– Viêm gan tự miễn là một bệnh mạn tính hiếm gặp phản ánh tình trạng viêm và tổn thương tế bào gan liên quan đến tự kháng thể của người bệnh.
– Bệnh tiến triển đưa đến hoại tử bắc cầu, hoại tử nhiều thùy, tất cả thùy và xơ gan hoạt động.
– Nếu không điều trị AIH có tỉ lệ tử vong cao (đến 50% bệnh nhân AIH trầm trọng chết trong vòng 5 năm) và tỉ lệ thấp tự phục hồi.
– Chẩn đoán AIH dựa trên đặc điểm đặc biệt là loại trừ những nguyên nhân khác của viêm gan mãn tính, loại trừ những bệnh nhân đang nhiễm vi rút viêm gan hoặc tình trạng bệnh gan do rượu.
– Ðặc điểm đặc trưng của AIH là:
+ Phái nữ chiếm tỷ lệ cao khoảng 80%
+ Tăng gammaglobuline
+ Hiện diện tự kháng thể trong máu
+ Xuất hiện sau khi dùng các thuốc ức chế miễn dịch
+ Có hội chứng tự miễn lâm sàng ngoài gan
+ Hiện diện nhiều kháng nguyên bạch cầu người (HLA) loại DR3 hoặc DR4.
– Viêm gan tự miễn không lây nhiễm và vẫn chưa có cách phòng ngừa hữu hiệu.
Viêm gan tự miễn
II. BỆNH NGUYỂN – YẾU TỐ NGUY CƠ
2.1. Nguyên nhân gây bệnh
– Nguyên nhân gây ra bệnh viêm gan tự miễn là do hệ thống miễn dịch của người bệnh không thể phân biệt được các mô cơ thể khỏe mạnh và có hại.
– Hiện nay các nhà khoa học vẫn chưa tìm ra câu trả lời chính xác của hiện tượng này, đó có thể là do yếu tố di truyền hoặc do môi trường tác động.
2.2. Yếu tố nguy cơ
– Phụ nữ có nguy cơ mắc bệnh cao hơn nam giới.
– Tiền sử mắc bệnh nhiễm trùng: Viêm gan tự miễn có thể phát triển sau khi một số loại vi sinh vật xâm nhập cơ thể.
– Sử dụng một số loại thuốc điều trị như kháng sinh minocycline, atorvastatin …
– Tiền sử gia đình có người bị viêm gan tự miễn.
– Mắc một căn bệnh tự miễn khác: Bệnh nhân đã từng hoặc đang mắc một căn bệnh tự miễn khác thường có khả năng bị viêm gan tự miễn cao hơn người bình thường.
III. LÂM SÀNG
– Mệt mỏi là triệu chứng phổ biến nhất của viêm gan tự miễn.
– Các triệu chứng khác bao gồm:
+ Gan to
+ Vàng da
+ Ngứa
+ Phát ban
+ Đau khớp
+ Đau bụng
+ U mạch hình nhện, hoặc các mạch máu bất thường trên da
+ Buồn nôn và nôn
+ Mất hoặc giảm cảm giác ngon miệng
+ Nước tiểu sậm màu
+ Phân bạc màu
+ Có thể có rối loạn tâm thần
+ Phụ nữ có thể bị thiểu kinh, vô kinh.
– Khoảng 30 – 80% bệnh nhân dẫn tới xơ gan, 10 – 20% có xơ gan mất bù, chướng bụng và hiếm hơn có bệnh lý não gan.
– Khoảng 20% có dãn tĩnh mạch thực quản.
– Biểu hiện bệnh lý ngoài da thường xảy ra.
– Bệnh lý khớp và phù quanh khớp ảnh hưởng hầu hết khớp lớn và nhỏ. Sưng khớp thường thoáng qua, thỉnh thoảng viêm khớp ăn mòn có thể xảy ra.
– Hồng ban da dạng dát hoặc sần, viêm mao mạch dị ứng, lichen, loét chân hay xảy ra.
– Thỉnh thoảng bệnh nhân có biểu hiện giống cushing.
– Có mối liên quan với những bệnh khác, đặc biệt viêm loét đại tràng, trong đó có hội chứng chèn ép với viêm túi mật xơ hóa nguyên phát.
– Ðặc biệt ở trẻ em, viêm mật xơ hóa nguyên phát có thể khởi đầu viêm gan mãn tính.
– Có một tỉ lệ tăng lên của bệnh tự miễn khác nhau và những bệnh khác gồm viêm giáp tự miễn, Sjogren, bệnh ống thận, viêm xơ phế nang, bệnh lý thần kinh ngoại biên, viêm cầu thận.
IV. CẬN LÂM SÀNG
4.1. Xét nghiệm máu.
– Men gan có thể giúp phát hiện dấu hiệu điển hình của viêm gan, nhưng để chẩn đoán viêm gan tự miễn cần thêm một số xét nghiệm khác.
– Nhiều tự kháng thể thích hợp cho chẩn đoán AIH đa số được liệt kê như là tiêu chuẩn chẩn đoán cho AIH:
+ ANA là marker sớm nhất, quan trọng nhất, thích hợp cho chẩn đoán, được phát hiện bằng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang gián tiếp.
+ SMAS có thể là marker duy nhất cho chẩn đoán AIH. Nếu ở nồng độ cao nó đặc biệt thích hợp cho trẻ em. SMA nồng độ thấp thường được thấy trong viêm gan siêu vi mạn tính.
+ Kháng thể kháng microsome gan – thận (LKM) được phát hiện thông qua phản ứng miễn dịch huỳnh quang gián tiếp.
* Kháng thể LKM – 1 là marker cho AIH type 2.
* Kháng thể LKM – 2 không bao giờ thấy trong AIH.
* Kháng thể LKM – 3 có thể là marker duy nhất của viêm gan tự miễn.
+ Kháng thể LM là kháng thể microsomal xuất hiện trong viêm gan do thuốc dihydralazine hoặc trong viêmgan tự miễn.
+ Kháng thể anti ASGPR là đặc hiệu cho gan và liên quan đến màng tế bào xuất hiện với tỉ lệ cao trong AIH type 1. Nó cũng xuất hiện trong xơ gan mật nguyên phát và trong một số bệnh nhân viêm gan siêu vi mãn tính. Kháng thể anti ASGPR có thể giúp chẩn đoán AIH trong trường hợp ANA, SAMA, anti LKM – 1 và anti SLA, anti LP âm tính.
– Trong một số trường hợp AIH đáp ứng với điều trị corticoid nhưng âm tính với tất cả marker tự kháng thể. Có thể có nhiều marker về gen đặc hiệu hơn và tinh vi hơn bằng kỹ thuật phân tử ở mức độ ADN sẽ hữu ích hơn trong tương lai.
– Sự quyết định của globulin miễn dịch có thể hữu ích vì AIH đặc trưng bởi sự tăng gamma globulin ngay cả không có xơ gan. Trong AIH chủ yếu tăng globulin IgG, trong khi xơ gan mật nguyên phát tăng IgM và trong bệnh gan rượu tăng IgA.
4.2. Sinh thiết gan:
– Có thể giúp chẩn đoán chính xác mức độ nghiêm trọng của bệnh.
– Không có dạng mô học đặc biệt của AIH, hơn nữa không có đặc điểm đặc biệt liên quan đến 3 phân nhóm của AIH xác định bởi tự kháng thể.
– Tuy nhiên vùng ít tế bào trải rộng từ khoảng cửa vào nhu mô và các nhóm bao quanh tế bào với sự thay đổi dạng vi nang là đặc điểm phản ứng của tế bào gan.
– Ngược lại tổn thương tế bào eosinophil thường được thấy trong viêm gan C mà không thấy trong AIH.
Viêm gan tự miễn
V. CHẨN ĐOÁN
5.1. Chẩn đoán xác định:
– Cũng như các bệnh tự miễn khác, chẩn đoán AIH dựa trên nhiều thông số lâm sàng và xét nghiệm.
– Nhóm viêm gan tự miễn thế giới đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán và nghi ngờ:
+ Tăng gammaglobulin
+ Nữ giới
+ Sự có mặt của các marker di truyền, các tự kháng thể
+ Sự vắng mặt các marker viêm gan virus.
Chi tiết xin xem hình đính kèm
5.2. Chẩn đoán phân biệt
– Bệnh gan trong hội chứng đa nội tiết loại 1 (APS – 1):
+ Rối loạn di truyền genes lặn hiếm gặp, biểu hiện lâm sàng đầu tiên thời thơ ấu và tiến triển suốt cuộc đời.
+ Thông thường là nhiễm nấm candida, suy cận giáp, suy thượng thận, suy chức năng buồng trứng ở nữ.
+ Nếu có AIH thì trầm trọng nhưng hiếm khi xảy ra.
– Tự miễn dịch liên quan đến viêm gan virus.
– Viêm gan do thuốc qua trung gian miễn dịch:
+ Vì quy luật trung ương trong chuyển hóa Xenobiotic, gan là đích quan trọng cho các phản ứng thuốc.
+ Quá trình chuyển hóa bình thường của thuốc có thể tạo ra thành dạng chuyển hóa không bình thường gắn với protein hoặc ADN của tế bào.
+ Các sản phẩm chuyển hóa này có thể kích thích hệ miễn dịch, dần dần đáp ứng miễn dịch được thành lập bao gồm tự kháng thể dẫn đến viêm – hoại tử tế bào gan.
– Viêm gan Crytogenic
+ Khoảng 10 – 20% bệnh nhân viêm gan mãn tính được phân loại crytogenic vì không có nguyên nhân đặc hiệu nào được xác định.
+ Những trường hợp này có thể do nhiễm virus hay dạng đột biến của virus với các kháng thể đặc trưng.
+ Có trường hợp không do virus, không do đột biến, không do thuốc.
Viêm gan tự miễn
VI. PHÂN LOẠI BỆNH
6.1. AIH được chia thành 3 loại:
– Loại 1 đặc trưng bởi kháng thể kháng nhân hoặc kháng thể kháng cơ trơn.
– Loại 2 đặc trưng bởi microsomes (LKMS) của gan và thận
– Loại 3 đặc trưng bởi tự kháng thể chống lại kháng nguyên bào tương gan hoặc kháng thể chống lại kháng nguyên gan – tụy. Xa hơn nữa tự kháng thể liên quan AIH là chống lại trực tiếp với recepter arialoglycoprotein (ASGPR) và kháng nguyên cytosol của gan.
6.2. AIH có 2 type: type 1 và type 2.
– Typ 1 là dạng phổ biến nhất ở khu vực Bắc Mỹ. Nó có thể xảy ra ở bất cứ độ tuổi nào, nhưng thường bắt đầu ở tuổi vị thành niên và thanh thiếu niên. Khoảng 1/2 số người bị type 1 có kèm theo các rối loạn tự miễn khác, ví dụ như: Đái tháo đường type 1, viêm cầu thận tăng sinh, viêm tuyến giáp, bệnh Graves, hội chứng Sjogren, bệnh thiếu máu tự miễn, viêm loét đại tràng.
– Typ 2 ít gặp hơn, thường ảnh hưởng đến các bé gái từ 2 đến 14 tuổi, mặc dù cũng có thể gặp ở người lớn.
VII. ĐIỀU TRỊ
Viêm gan tự miễn
– Ðiều trị cho AIH là ức chế miễn dịch bằng đơn trị liệu Prednisolone hoặc phối hợp với Azathioprine, cả prednisolone đơn thuần và phối hợp đều hiệu quả:
+ Ở trẻ em và phụ nữ trẻ nên dùng đơn trị liệu prednisolon.
+ Người lớn nên dùng phối hợp nếu không có chống chỉ định Azathioprine như giảm vitamin B6 hoặc bệnh đường mật do thuốc.
– Ðiều trị ức chế miễn dịch nên kết hợp D và calci (1.000 mg/ngày để ngăn ngừa loãng xương.
– Nên tiếp tục điều trị duy trì ít nhất hai năm, liều ức chế miễn dịch thấp nên được duy trì
+ Prednisolone 5 – 15mg/ngày hoặc
+ Azathioprine 2 mg/kg.
– Trong trường hợp bệnh nhân không đáp ứng với prednisone, prednisolone và azathioprin có thể sử dụng các thuốc thay thế khác: Xem hình đính kèm.
– Ghép gan rất hữu hiệu với AIH giai đoạn cuối có xơ gan và cho tỉ lệ sống 90% sau 5 năm, mặc dù tái phát AIH sau ghép gan có thể có nhưng hiếm. Hơn nữa điều trị ức chế miễn dịch sau ghép không chỉ ngăn ngừa thải ghép mà còn ngăn ngừa tái phát.
Ths. Bs Trương Tản Viên
