BỆNH THƯƠNG HÀN

Bệnh Thương hàn

I. ĐẠI CƯƠNG
– Thương hàn là bệnh truyền nhiễm cấp tính do trực khuẩn Salmonella (Typhi và Paratyphi typ A, B) gây nên.
– Biểu hiện lâm sàng là một hội chứng nhiễm trùng – nhiễm độc toàn thân nặng, kèm theo tổn thương đặc hiệu tại đường tiêu hoá.

Bệnh thương hàn

II. DỊCH TỄ
21. Mầm bệnh:
– Trực khuẩn thương hàn Salmonella typhi và phó thương hàn Salmonella paratyphi typ A, B.
– Trực khuẩn có 3 loại kháng nguyên
+ kháng nguyên O: Là kháng nguyên thân, bản chất là oligosaccharide.
+ Kháng nguyên H: Là kháng nguyên lông, không có vai trò gây bệnh.
+ Kháng nguyên Vi: Là kháng nguyên bề mặt, bản chất là Polysaccarit.
– Một phức hợp đại phân tử lipopolysaccharide gọi là nội độc tố tạo thành phần phía ngoài của thành vi khuẩn.

Bệnh thương hàn

2.2. Nguồn bệnh: Người là vật chủ duy nhất.
– Bệnh nhân: Bài tiết vi khuẩn theo phân (là chủ yếu), ngoài ra còn theo đường nước tiểu, đờm, chất nôn.
– Người mang khuẩn:
+ Bệnh nhân khỏi về lâm sàng nhưng vẫn tiếp tục mang vi khuẩn sau vài tháng (do vi khuẩn khu trú ở túi mật, đường dẫn mật …).
+ Người mang khuẩn không có biểu hiện lâm sàng là đường lây quan trọng khó kiểm soát.
2.3. Đường lây:
Lây đường tiêu hoá:
– Do ăn, uống phải thực phẩm, nước bị ô nhiễm vi khuẩn, không được nấu chín. Đường lây qua nước là đường lây quan trọng và dễ gây ra dịch lớn.
– Do tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân, người mang trùng qua chất thải, chân tay, đồ dùng …v.v… thường gây dịch nhỏ và tản phát.

Bệnh thương hàn

2.4. Cơ thể cảm thụ và miễn dịch
– Mọi lứa tuổi, giới đều có thể mắc bệnh, tuy nhiên tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở trẻ em do chưa có miễn dịch
– Miễn dịch: Lâu bền sau khi mắc bệnh hoặc tiêm chủng. Không có miễn dịch chéo giữa các chủng.

III. CƠ CHẾ BỆNH SINH
– Tiêm nội độc tố cho người tình nguyện và cho thỏ đều tạo ra những triệu chứng giống Thương hàn
– Theo Reilly bệnh tiến triển theo 3 giai đoạn:
+ Giai đoạn 1: Vi khuẩn đường tiêu hoá đến dạ dày. Tại đây một số bị tiêu diệt bởi acid dạ dày. Số còn lại xuống ruột, sau 24 đến 72 giờ chui qua niêm mạc ruột vào các hạch mạc treo, mảng Payer theo đường bạch huyết và phát triển ở đó khoảng 15 ngày. Đó là thời gian nung bệnh.
– Giai đoạn 2: Sau thời gian phát triển ở hạch mạc treo vi khuẩn vào máu lần 1. ở đây vi khuẩn thương hàn chỉ tồn tại 24 – 72 giờ, không gây triệu chứng lâm sàng và bị các tế bào hệ võng nội mô tiêu diệt tại gan, lách, tuỷ xương … Nhưng còn một số vi khuẩn khác đã lan truyền khắp cơ thể, tăng sinh tại túi mật và nhiều cơ quan khác. Rồi lại xâm nhập vào máu lần 2 và bắt đầu gây ra các triệu chứng lâm sàng, tương ứng với thời kỳ khởi phát.
– Giai đoạn 3: Các vi khuẩn bị tiêu diệt giải phóng nội độc tố. Chính nội độc tố của vi khuẩn thương hàn đóng vai trò quyết định các dấu hiệu lâm sàng như li bì, rối loạn thân nhiệt, truỵ tim mạch, và một số tổn thương ở ruột do cơ chế thụ động vào trung tâm thực vật của não giữa và thần kinh tạng (đặc biệt hệ thần kinh giao cảm bụng).

III. MÔ BỆNH HỌC
– Ruột non: Tổn thương đặc hiệu và điển hình nhất. Tổn thương chủ yếu ở vùng hồi manh tràng cách van Bouhin 30 cm ở bờ tự do đối diện với mạc treo tràng. Tổn thương các mảng Payer, các nang kín qua các giai đoạn:
+ Tuần 1: Xung huyết phù nề
+ Tuần 2: Hoại tử
+ Tuần 3: Hình thành vết loét
+ Tuần 4: Tái sinh và hồi phục
– Hệ võng nội mô (gan, lách, hạch) tăng sinh, hoại tử khu trú từng vùng.

IV. LÂM SÀNG
4.1. Phân chia thể lâm sàng
– Theo triệu chứng lâm sàng: Thể ẩn, thể thông thường điển hình, thể không điển hình.
– Theo mức độ bệnh: Thể nhẹ, thể vừa, thể nặng.
– Theo thể địa: Trẻ em, người già, phụ nữ có thai, người đã tiêm chủng.
– Theo tiến triển: Thể cấp tính, thể tái phát.
4.2. Triệu chứng học theo từng thể bệnh

Bệnh thương hàn

– Thể thông thường điển hình
+ Giai đoạn nung bệnh: Trung bình 07 – 15 ngày, có thể thay đổi từ 03 – 60 ngày. Thường không có triệu chứng.
+ Giai đoạn khởi phát: Thường diễn biến từ từ trong 01 tuần với các triệu chứng:
* Sốt: Nhiệt độ tăng dần, thường có gai rét lúc đầu, ít khi có rét run. Đến ngày thứ 7 của bệnh nhiệt độ tăng cao đến 39 – 41 độ C.

Bệnh thương hàn

* Nhức đầu, mệt mỏi, ăn ngủ kém, ù tai, nghễnh ngãng.
+ Giai đoạn toàn phát: Kéo dài 2 tuần.
* Sốt: Là triệu chứng quan trọng và hằng định nhất. Sốt cao liên tục 39 – 40 độ C, sốt hình cao nguyên. Sốt nóng là chủ yếu, có hiện tượng phân ly mạch – nhiệt: Sốt cao nhưng mạch lại chậm.
* Nhiễm độc thần kinh: Là triệu chứng nổi bật, biểu hiện bằng nhức đầu, mất ngủ, ác mộng, ù tai, nói ngọng, tay run bắt chuồn chuồn. Điển hình là trạng thái typhos (bệnh nhân nằm bất động, vẻ mặt vô cảm thờ ơ tuy vẫn nhận biết các kích thích từ môi trường xung quanh, mắt nhìn đờ đẫn). Nặng hơn bệnh nhân li bì, mê sảng, hôn mê thường ít gặp.
* Đào ban (hay hồng ban – dân gian goij là ban cua): Là các ban dát nhỏ 2 – 3 mm, mầu hồng, vị trí mọc thường ở bụng, ngực, mạn sườn. Số lượng ban ít khoảng chục nốt, xuất hiện trong khoảng từ ngày thứ 7 – 12 của bệnh (với phó thương hàn thường nhiều hơn và mọc muộn hơn).

Bệnh thương hàn

* Tiêu hoá
> Hình ảnh “lưỡi quay”: lưỡi khô, rìa lưỡi đỏ, giữa lưỡi phủ một lớp rêu màu trắng hoặc xám.
> Đi ngoài phân lỏng sệt, mầu vàng nâu, rất khắm, khoảng 5 – 6 lần/ngày.
> Bụng chướng, đau nhẹ lan toả vùng hố chậu phải. Dấu hiệu Padalka (gõ đục hố chậu phải) dương tính, óc ách hố chậu phải dương tính.
> Gan, lách to dưới bờ sườn 1 – 3 cm, mật độ mềm.
* Tim mạch
> Mạch chậm tương đối so với nhiệt độ, gọi là mạch và nhiệt độ phân ly.
> Tiếng tim mờ, huyết áp thấp.
* Hô hấp: Có thể gặp viêm phế quản, viêm phổi.
+ Giai đoạn lui bệnh: Kéo dài 1 tuần.
* Nhiệt độ dao động mạnh rồi xuống từ từ.
* Bệnh nhân đỡ mệt, ăn ngủ khá hơn, hết rối loạn tiêu hoá.
* Bệnh hồi phục dần.
– Thể ẩn: Không có biểu hiện lâm sàng nhưng xét nghiệm có vi khuẩn thương hàn.
– Thể không điển hình:
Ngày nay do tình hình sử dụng kháng sinh và vaccin rộng rãi. Bệnh cảnh lâm sàng không còn cổ điển như đã mô tả. Các triệu trứng chủ yếu còn hay gặp và có giá trị chẩn đoán là:
– Sốt kéo dài, bạch cầu bình thường, giảm
– Da xanh tái
– Rối loạn tiêu hóa
– Gan, lách to …

V. CẬN LÂM SÀNG
5.1. Công thức máu:
– Bạch cầu giảm hoặc bình thường, E giảm hoặc mất.
– Hồng cầu bình thường.
– Máu lắng bình thường hoặc tăng nhẹ
5.2. Cấy máu: Có giá trị chẩn đoán xác định
5.3. Cấy tuỷ xương: Là phương pháp nhậy để nhất là khi bệnh nhân đã dùng kháng sinh.
5.4. Cấy nước tiểu, cấy phân, cấy dịch mật: Tỷ lệ (+) thấp.
5.5. Chẩn đoán huyết thanh:
– Phản ứng Widal:
– Kỹ thuật IHA (Indiect Haemaggutination assay).
– Test IFA (Indirect fluorescen antibody).
– Kỹ thuật RIA (Radio Immuno assay).
– ELISA (Enzym – Linked Immuno Sorbent Assay).
+ PCR (Polymerase Chain Reaction): Không chịu ảnh hưởng của kháng sinh, được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh.

VI. BIẾN CHỨNG
6.1. Biến chứng đường tiêu hoá:
– Xuất huyết tiêu hoá: Thường vào tuần 2 – 3 của bệnh. Biểu hiện lâm sàng tuỳ theo mức độ xuất huyết. Xuất huyết nặng có biểu hiện: Mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ, nhiệt độ tụt đột ngột. Bệnh nhân vã mồ hôi, da niêm mạc xanh, thiếu máu. Đi ngoài phân đen, xét nghiệm thấy hồng cầu giảm, Hemoglobin giảm.
– Thủng ruột: Thường vào tuần 2 – 3 hoặc vào giai đoạn hồi phục do ăn “giả bữa”. Bệnh nhân đau bụng dữ dội ở hố chậu phải hoặc lan toả toàn ổ bụng, có biểu hiện choáng: Mạch nhanh nhỏ, nhiệt độ tụt, huyết áp tụt, chân tay lạnh vã mồ hôi. Bụng chướng, có phản ứng thành bụng, gõ vang trước gan, X – quang ổ bụng thấy hình ảnh liềm hơi. Tuy nhiên có 25% bệnh nhân không có triệu chứng rõ rệt nên chẩn đoán khó khăn giữa thủng ruột hay chỉ là hội chứng “giả thủng”.
6.2. Biến chứng tim mạch:
– Viêm cơ tim: Đau ngực, mạch nhanh nhỏ, tiếng tim mờ. Loạn nhịp, huyết áp thấp. Điện tim: Sóng T dẹt, âm tính, ST chênh.
– Truỵ tim mạch: Biểu hiện của choáng nội độc tố. Mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ, nhiệt độ hạ vã mồ hôi, chân tay lạnh, thở nhanh.
6.3. Biến chứng gan mật:
– Viêm túi mật: Đau hạ sườn phải, vàng da, điểm túi mật đau. Có thể gặp: Viêm xuất tiết, viêm mủ, thủng
– Viêm gan: Vàng da, gan to, SGOT, SGPT tăng.
– Áp xe gan nhiều ổ …
6.4. Biến chứng thần kinh:
– Có thể gặp: Viêm màng não mủ, viêm màng não thanh dịch, phản ứng màng não
6.5. Các biến chứng khác: Hiếm gặp hơn
– Viêm cầu thận, viêm bể thận, suy thận
– Viêm phổi, tràn mủ màng phổi
– Viêm xương, viêm màng xương.

VII. CHẨN ĐOÁN
7.1. Chẩn đoán xác định
– Lâm sàng:
+ Thể điển hình:
* Khởi phát từ từ
* Sốt hình cao nguyên, trạng thái li bì, mạch nhiệt phân ly
* Rối loạn tiêu hóa từ tuần thứ 2
* Đào ban
* Gan, lách to…
+ Thể không điển hình:
* Sốt kéo dài (Có thể khởi phát đột ngột)
* Có rối loạn tiêu hoá (Có thể xuất hiện từ cuối tuần thứ nhất)
* Gan, lách to…
– Xét nghiệm:
+ Công thức máu: Bạch cầu bình thường hoặc giảm.
+ Cấy máu: Là xét nghiệm có giá trị chẩn đoán xác định.
+ Cấy tuỷ xương: Tỷ lệ (+) cao, cần làm khi lâm sàng nghi ngờ thương hàn nhưng cấy máu 2 – 3 lần âm tính.
+ Cấy phân, cấy dịch mật, cấy nước tiểu: Tỷ lệ d¬¬ương tính thấp hơn.
+ Chẩn đoán huyết thanh:
* Phản ứng Widal: Kết quả (+) khi hiệu giá kháng thể lần 2 tăng gấp 4 lần so với lần 1. Nếu chỉ làm được 1 lần thì độ pha loãng hiệu giá kháng thể với người cha tiêm phòng thì TO ≥ 1/100, TH ≥ 1/200; với người đã tiêm phòng thì TO ≥ 1/200, TH ≥ 1/400.
* Chẩn đoán huyết thanh nhanh sớm và chính xác: ELISA, PCR …
– Dịch tễ: Có thể xảy ra lẻ tẻ hoặc thành dịch
7.2. Chẩn đoán phân biệt
– Nhiễm khuẩn huyết Gram âm:
Trong nhiễm khuẩn huyết thường sốt có nhiều cơn rét run, nhiệt độ dao động mạnh, mạch nhanh, hồng cầu giảm rõ. Nếu có ban thường ban dát – sẩn dạng sởi. Có ổ tiên phát và thứ phát. Yếu tố quyết định để chẩn đoán phân biệt là cấy máu tìm vi khuẩn gây bệnh.
– Sốt rét tiên phát
Trong sốt rét tiên phát thường lúc đầu sốt liên tục nhưng sau dần dần vào cơn sốt rét điển hình. Xét nghiệm hồng cầu giảm rõ, có ký sinh trùng sốt rét trong máu. Bệnh nhân ở vùng sốt rét lưu hành.

VIII. ĐIỀU TRỊ
8.1. Điều trị đặc hiệu:
– Nhóm Cephalosporin thế hệ 3
Ưu điểm:
+ Thuốc ngấm vào nội bào, hệ bạch huyết
+ Thời gian bán huỷ dài, dùng một lần/ngày
+ Đào thải qua đường mật 40%
+ Dùng được cho phụ nữ có thai, trẻ em
Nhược điểm:
+ Thuốc cắt sốt chậm và có thể gây dị ứng và cũng đã có kháng, tỷ lệ điều trị thất bại từ 6 – 27%.
Các thuốc cụ thể:
+ Ceftriaxone (Rocephin) 50 – 75 mg/kg: 2000 – 3000 mg/ngày x 7 – 10 ngày
+ Cefotaxim (Claforan) 40 – 80 mg/kg: 2000 – 5000 mg/ngày x 7 – 10 ngày
– Nhóm Fluoroquinolon thế hệ 2: Hiện nay là kháng sinh điều trị thương hàn có hiệu quả nhất.
Ưu điểm:
+ Tác dụng diệt khuẩn cao (ức chế tổng hợp ADN của vi khuẩn), hiệu quả cao với chủng đa kháng
+ Khuếch tán tốt vào mô, dịch tiêu hoá, hạch mạc treo, túi mật.
+ Xâm nhập tốt vào nội bào, bạch cầu đa nhân, đại thực bào.
+ Ức chế các yếu tố bám dính của Salmonella.
+ Có dạng tiêm truyền tĩnh mạch và dạng uống.
+ Thời gian bán huỷ dài
Nhược điểm:
+ Thường gặp tác dụng không mong muốn của thuốc
+ Mệt, rối loạn tiêu hóa, buồn nôn
+ Chóng mặt, ảo giác
+ Tăng men gan tạm thời
Các thuốc thường dùng:
+ Pefloxacine (Peflacin) 15 mg/kg: 400 mg x 2 viên/ngày x 7 – 10 ngày
+ Ofloxacine (oflocet) 10 mg/kg: 200 mg x 2 viên/ngày x 7 – 10 ngày
+ Ciprofloxacine (Ciprobay) 20 mg/kg : 500 mg x 2 viên/ngày x 7 – 10 ngày
+ Nofloxacine (Norocin) 15 mg/kg: 400 mg x 2 viên/ngày x 7 – 10 ngày
8.2. Điều trị triệu chứng:
– Bù nước điện giải (1500 – 2000 ml/ngày): Glucose 5%, Ringerlactat, Natri chlorid 0,9%.
– Hạ sốt khi sốt cao
– An thần, sinh tố
– Dinh dưỡng: Chế độ ăn lỏng – mềm đủ chất dinh dưỡng trong thời gian sốt. Đặc dần trong thời kỳ hồi phục.
8.3. Điều trị biến chứng:
– Xuất huyết tiêu hoá: Bất động, chườm lạnh, thuốc cầm máu, truyền máu tươi.
– Thủng ruột: Chống sốc điều trị ngoại khoa.
– Vấn đề dùng Corticoid: Nhiều tác giả thống nhất dùng cho bệnh nhân thương hàn có biến chứng choáng nội độc tố. Dùng Solumedrol 30mg/kg truyền trong 30 phút đầu, có thể lặp lại sau 4 – 6 giờ trong 48 giờ.
8.4. Điều trị người lành mang vi khuẩn:
– Ciprofloxacin 500 mg/ngày x 3 ngày
– Pefloxacin 400 mg/kg/ngày x 3 ngày
– Cefixim 200 mg/ngày x 3 ngày

IX. PHÒNG BỆNH
– Cải thiện vệ sinh môi trường
– Ăn uống vệ sinh
– Cách ly bệnh nhân, xử lý chất thải
– Điều trị người lành mang trùng
– Vaccin thương hàn: Có 3 loại vaccin phòng bệnh thương hàn khác nhau hiện dùng:

Bệnh thương hàn

+ Vaccin thương hàn vỏ polysacarid Vi.
+ Vaccin thương hàn bất hoạt nhiệt/phenol.
+ Vaccin thương hàn sống dạng uống.

Ths. Bs. Trương Tản Viên