Dậy thì sớm
I. ĐẠI CƯƠNG
– Dậy thì sớm là tình trạng phát triển các đặc tính sinh dục sớm hơn bình thường (ở bé gái là trước 8 tuổi, có kinh trước 10 tuổi; ở bé trai là trước 9 tuổi).
– Cần phân biệt rõ tình trạng dậy thì thực thụ với chứng vú phát triển sớm – một rối loạn lành tính trong đó ngực phát triển đơn thuần, không đi kèm với các dấu hiệu dậy thì khác.
dậy thì sớm
II. PHÂN LOẠI
– Phân loại dậy thì sớm ở trẻ dựa theo tốc độ tiến triển và tác động của cơ quan
+ Theo tốc độ tiến triển
* Tiến triển nhanh: Phần lớn các bé gái bị dậy thì sớm (đặc biệt là các trường hợp bắt đầu dậy thì trước 6 tuổi) thuộc nhóm này. Các bé trải qua từng giai đoạn (bao gồm đóng sụn tăng trưởng của xương) với tốc độ rất nhanh nên trẻ sẽ mất rất nhiều chiều cao tiềm năng có thể đạt tới khi đến tuổi trưởng thành. Khi trưởng thành, các bé sẽ thuộc nhóm 5% có chiều cao thấp nhất so với các bạn cùng lứa tuổi.
* Tiến triển chậm: Nhiều bé gái tuy bắt đầu dậy thì sớm (đặc biệt là trường hợp bắt đầu dậy thì sau 7 tuổi) nhưng vẫn trải qua tất cả các giai đoạn với tốc độ trung bình. Trẻ sẽ cao vọt lên sớm nhưng vẫn tiếp tục lớn cho đến khi xương đạt độ trưởng thành cuối cùng vào khoảng 16 tuổi.
* Không kéo dài: Một vài trẻ dậy thì sớm với những thay đổi dậy thì bắt đầu rồi nhanh chóng kết thúc.
+ Theo tác động của các cơ quan
* Dậy thì sớm trung ương (hoặc dậy thì sớm thật): Do hoạt động sớm của trục hạ đồi – tuyến yên – sinh dục, phụ thuộc chủ yếu vào hormone hướng sinh dục.
* Dậy thì sớm ngoại biên (hoặc dậy thì sớm giả): Là dạng dậy thì sớm độc lập với sự kích thích của tuyến yên, không phụ thuộc hormone hướng sinh dục.
* Dậy thì sớm một phần (hoặc dậy thì sớm riêng lẻ, không hoàn toàn): Là dạng dậy thì chỉ phát triển sớm và riêng lẻ một đặc tính sinh dục thứ phát, không tiến triển hoặc tiến triển rất chậm.
III. BỆNH NGUYÊN
– Đa số là vô căn: Chiếm 90%, đến 25% có tính gia đình (di truyền trội, nhiễm sắc thể thường)
– Những bất thường thần kinh trung ương: Hiếm gặp, bao gồm:
+ Hamartomas vùng dưới đồi
+ Khối u: U tế bào hình sao, u thần kinh đệm, u tế bào mầm tiết β – HCG
+ Tổn thương thần kinh mắc phải do viêm nhiễm, phẩu thuật, chấn thương, xạ trị hoặc abces.
+ Bất thường bẩm sinh: Não úng thủy, nang màng nhện, nang trên hố yên.
– Yếu tố gia đình – xã hội:
+ Tiếp xúc với phim ảnh “người lớn” quá sớm
+ Cha mẹ cho trẻ dùng các loại thực phẩm có hormone tăng trưởng, các loại mỹ phẩm của người lớn, hoặc không cẩn thận để trẻ uống các loại thuốc nội tiết tố hướng sinh dục.
thực phẩm gây dạy thì sớm
IV. LÂM SÀNG
4.1. Hỏi bệnh
– Thời gian xuất hiện các biểu hiện của dậy thì: Tinh hoàn to, lông mu, vú to, kinh nguyệt.
– Chiều cao, cân nặng.
– Tốc độ tăng trưởng chiều cao, cân nặng.
– Tiền sử:
+ Có chấn thương đầu, có bệnh lý cần điều trị hóa trị hoặc xạ trị
+ Tình trạng dậy thì của cha mẹ
4.2. Các dấu hiệu dậy thì sớm
– Trẻ gái:
+ Kích thước tuyến vú, phát hiện lông mu, mụn trứng cá
+ Đo chiều cao so, sánh với tuổi
Đánh giá sự tăng kích thước tuyến vú và lông mu theo bảng Tanner
Trẻ gái – Sự phát triển của vú
Giai đoạn 1: Trước trưởng thành. Chỉ thấy núm vú.
Giai đoạn 2: Giai đoạn vú phát triển. Độ cao của vú và núm vú như một cái đồi nhỏ. Gia tăng đường kính quầng vú.
Giai đoạn 3: Vú lớn hơn, tăng độ cao của vú và quầng vú, không có sự ngăn cách của đường viền.
Giai đoạn 4: Sự nhô ra của quầng vú và núm vú.
Giai đoạn 5: Giai đoạn trưởng thành, chỉ núm vú nhô ra do sự rút dần của quầng vú.
Trẻ gái – Lông mu
Giai đoạn 1: Trước trưởng thành. Không có lông mu.
Giai đoạn 2: Sự phát triển thưa thớt của lông tơ nhạt màu chủ yếu tại âm hộ.
Giai đoạn 3: Lông sẫm màu, thô và cong hơn, lan rộng một cách thưa thớt đến vùng mu.
Giai đoạn 4: Lông giống người lớn, nhưng mức độ bao phủ nhỏ hơn ở người lớn. Không lan đến bề mặt giữa đùi.
Giai đoạn 5: Trưởng thành. Tăng số lượng và sự phân bố lông theo chiều ngang, lan sang các bề mặt giữa của bắp đùi.
Trẻ trai:
+ Tăng thể tích tinh hoàn > 4 ml
+ Lông mu có thể có hoặc không
+ Tăng kích thước dương vật/ thay đổi bìu (đỏ, mỏng) thường khoảng 1 năm sau khi có tăng kích thước tinh hoàn
+ Tăng chiều cao so với tuổi, mụn trứng cá, thay đổi giọng nói
Đánh giá sự tăng kích thước bộ phận sinh dục và lông mu theo bảng Tanner:
Trẻ trai – Sự phát triển bộ phận sinh dục
Giai đoạn 1: Chưa trưởng thành.Tinh hoàn, bìu và dương vật có cùng kích thước và tỷ lệ như lúc nhỏ
Giai đoạn 2: Bìu và tinh hoàn to hơn. Da bìu trở nên đỏ hơn, dương vật to nhẹ hoặc không
Giai đoạn 3: Dương vật dài hơn, dương vật và bìu phát triển nhiều hơn.
Giai đoạn 4: Tăng kích thước của dương vật theo chiều ngang, và sự phát triển của qui đầu. Tinh hoàn và bìu lớn hơn, bìu sậm màu hơn.
Giai đoạn 5: Trưởng thành
Trẻ trai – Lông mu
Giai đoạn 1: Chưa trưởng thành. Không có lông mu
Giai đoạn 2: Sự phát triển thưa thớt của lông tơ nhạt màu chủ yếu tại gốc của dương vật.
Giai đoạn 3: Lông sẫm màu, thô và cong hơn, lan rộng một cách thưa thớt đến vùng mu.
Giai đoạn 4: Lông giống người lớn, nhưng mức độ bao phủ nhỏ hơn ở người lớn. Không lan đến bề mặt giữa đùi.
Giai đoạn 5: Trưởng thành. Tăng số lượng và sự phân bố lông theo chiều ngang, lan sang các bề mặt giữa của bắp đùi.
V. CẬN LÂM SÀNG
– Xét nghiêm chẩn đoán thường qui:
+ LH, FSH, testosterone (trẻ trai), oestradiol (trẻ gái) (bệnh phẩm huyết thanh).
+ DHEAS, androstenendione, 17 – hydroxyprogesterone (bệnh phẩm huyết thanh).
+ Chức năng tuyến giáp: T3, T4, TSH (bệnh phẩm huyết thanh).
+ Tuổi xương dựa vào X – quang xương cổ bàn tay trái.
+ Siêu âm vùng chậu, siêu âm tuyến thượng thận và tinh hoàn.
– Xét nghiệm tìm nguyên nhân.
+ Nghi ngờ khối u hoặc những bất thường ở hệ thần kinh trung ương:
* Prolactin, α fetoprotein, β hCG.
* MRI não.
* Thử nghiệm động: Thử nghiệm kích thích GnRH.
> Mục tiêu: Đánh giá đáp ứng của trục hạ đồi tuyến yên tuyến sinh dục trong rối loạn về dậy thì.
> Chỉ định: Khi nghi ngờ dậy thì sớm trung ương, hoặc để phân biệt dậy thì sớm trung ương với dậy thì sớm ngoại biên, khi các xét nghiệm khác chưa xác định được nguyên nhân.
VI. CHẨN ĐOÁN
6.1. Chẩn đoán xác định dậy thì sớm trung ương:
– Xuất hiện những biểu hiện dậy thì ở những cơ quan sinh dục dưới 8 tuổi ở trẻ gái và dưới 9 tuổi ở trẻ trai.
– Tăng kích thước tinh hoàn hoặc tăng kích thước tuyến vú từ phân độ Tanner 2.
– LH tĩnh hoặc ngẫu nhiên > 0,3 UI/L.
– Testosterone hoặc estradiol tăng so với tuổi.
– Tuổi xương tăng > 1 năm so với tuổi thật.
– Thử nghiệm kích thích GnRH dương tính.
6.2. Chẩn đoán phân biệt
– Dậy thì ngoại biên:
+ Tinh hoàn nhỏ
+ LH, FSH thấp, trong giới hạn trước dậy thì
+ Testosterone hoặc estrogen tăng
+ Thử nghiệm kích thích GnRH âm tính. b. Những thay đổi bình thường khác:
– Phát triển sớm tuyến vú
+ Tuyến vú phát triển đơn độc, không kèm theo triệu chứng dậy thì khác.
+ Thường ở trẻ gái < 3 tuổi.
+ 30% trẻ nhỏ có phát triển sớm tuyến vú từ lúc sanh.
+ Các trẻ này nên được theo dõi mỗi 6 tháng vì có thể là biểu hiện đầu tiên của dậy thì sớm trung ương.
– Phát triển lông mu sớm
+ Xuất hiện lông mu không kèm theo các dấu hiệu dậy thì khác ở trẻ nhỏ hơn 7 tuổi.
+ Tăng trưởng chiều cao bình thường.
+ 17OHP, Testosterone, DHEAS và androstenendione: bình thường.
+ Tuổi xương bình thường.
+ Tái khám mỗi 3 – 6 tháng.
– Nang buồng trứng
+ Có thể có biểu hiện do tăng tiết oestrogen thoáng qua: Tuyến vú to, xuất huyết âm đạo.
+ LH, FSH thấp, trong giới hạn trước dậy thì.
+ Thường biến mất sau 1 đến 3 tháng.
VII. ĐIỀU TRỊ
7.1. Mục tiêu điều trị:
Làm giảm hoặc ngừng sự phát triển các đặc tính dậy thì và sự trưởng thành của xương để cải thiện chiều cao ở tuối trưởng thành.
7.2. Nguyên tắc điều trị:
– Điều trị nguyên nhân khi có nguyên nhân. harmatome hạ đồi kích thước nhỏ < 3 mm, không biến chứng xem xét chỉ định dùng thuốc ức chế tiết GnRH.
– Dùng thuốc ức chế tiết GnRH trong các trường hợp dậy thì sớm trung ương nguyên phát.
7.3. Thuốc ức chế tiết GnRH:
– Liều dùng:
+ Trẻ > 20kg: Triptoreline 3,75mg/ốngà 1 ống tiêm bắp mỗi 4 tuần.
+ Trẻ < 20kg: Triptoreline 3,75mg/ốngà 1/2 ống tiêm bắp mỗi 4 tuần.
7.4. Theo dõi
– Đánh giá lại các thay đổi về đặc tính dậy thì mỗi 3 – 6 tháng
+ Cân nặng, chiều cao, tốc độ tăng trưởng, BMI
+ Kích thước tuyến vú, thể tích tinh hoàn, lông mu.
+ LH, estrogen, testosterone
– Đánh giá lại tuổi xương sau 6 tháng đầu điều trị, và sau đó là mỗi năm.
– Tác dụng phụ.
– Chỉ định ngưng thuốc:
+ Tuổi thực từ 10,5 đến 11,5 tuổi hoặc tuổi xương đủ 12 tuổi.
+ Có tác dụng phụ
– Sau khi ngừng thuốc:
+ Các đặc tính sinh dục sẽ phát triển trở lại trong vài tháng.
+ Trẻ gái: kinh nguyệt bắt đầu hoặc sẽ có trở lại sau 12 đến 18 tháng, vẫn có sự rụng trứng và mang thai như các trẻ khác.
+ Trẻ trai: vẫn có sự sản xuất tinh trùng bình thường.
VIII. NHỮNG NGUY CƠ KHI TRẺ BỊ DẬY THÌ SỚM
Theo các chuyên gia, trẻ bị dậy thì sớm dễ để lại những nguy cơ vô cùng lớn, thậm chí có những trẻ có có những vấn đề nghiêm trọng như tổn thương tâm sinh lý, vóc dáng thấp lùn, rối loạn nội tiết tố, tâm lý tự ti, trầm cảm.
8.1. Cơ thể thấp lùn
– Do sự phát triển nhanh chóng của xương, chu kỳ tăng trưởng của tuổi dậy thì bị rút ngắn đáng kể dẫn đến không có đủ thời gian để cơ thể phát triển bình thường.
– Do đó, chiều cao của trẻ dậy thì sớm sẽ thấp lùn hơn so với người bình thường khoảng dưới – 2SD.
– Hơn một nửa số trẻ em mắc bệnh dậy thì sớm đều có chiều cao không quá 150 cm.
8.2. Rối loạn nội tiết
– Dậy thì sớm bản chất là một bệnh về nội tiết, chỉ có điều những trẻ bị dậy thì sớm sẽ có sự khác biệt về mức độ rối loạn nội tiết.
– Những trẻ có dấu hiệu nhẹ, chủ yếu biểu hiện ở việc mất cân bằng nội tiết.
– Những trẻ có mức độ nghiêm trọng hơn, có thể dẫn đến hoặc kết hợp với các rối loạn nội tiết khác, tiếp theo là xuất hiện nhiều biểu hiện lâm sàng hơn.
8.3. Tính cách và cảm xúc thay đổi, bị áp lực, trầm cảm
– Khi trẻ bị dậy thì sớm, chúng sẽ có những áp lực tâm lý khi so sánh bản thân mình với bạn bè xung quanh.
– Khi bản thân có sự khác biệt về ngoại hình, cơ thể, sẽ có cảm giác lạc lõng, trầm cảm, từ đó sinh ra cảm giác tự ti, sợ hãi, tâm trạng bất an, ảnh hưởng lớn đến tình trạng tâm lý và sức khỏe sinh sản của trẻ sau này.
IX. PHÒNG NGỪA
9.1. Béo phì
– Đối với chứng dậy thì sớm nguyên phát ở trẻ em, người lớn hoàn toàn có thể phòng ngừa. Nếu người mẹ uống thuốc tránh thai thì nên để xa tầm với của trẻ, không để trẻ uống nhầm thuốc có thể gây chứng dậy thì sớm.
– Các chuyên gia đã phát hiện ra rằng, trẻ uống thuốc có chứa estrogen sẽ phát triển tuyến vú sau từ 02 – 24 tháng. Khi dừng uống thì tình trạng phát triển đó cũng biến mất.
9.2. Tránh ăn quá nhiều
– Trẻ béo phì, cơ thể dư thừa lượng mỡ cũng rất dễ bị dậy thì sớm, vì thế cần kiểm soát số lượng chất béo và đường khi cho trẻ ăn, đảm bảo đủ lượng chất đạm và vitamin, tốt hơn hết là nên ăn nhiều sữa và rau củ quả tươi.
9.3. Tăng cường vận động, thể dục thể thao
– Mỗi ngày nên cho trẻ hoạt động thể dục từ 20 đến 30 phút.
– Các bài tập có lợi cho sự phát triển lâu dài của trẻ bao gồm nhảy dây, leo cầu thang, kéo xà ngang, chạy, nhảy cao, bơi lội, đá cầu…
– Vào mùa hè, tránh cho trẻ tiếp xúc ánh nắng mặt trời với bức xạ cực tím quá mức, vì những tia cực tím cũng có thể thúc đẩy sự phát triển giới tính, dẫn đến dậy thì sớm.
9.4. Ngủ đủ giấc
– Tuyến yên sẽ tiết ra hormon tăng trưởng ở mức cao điểm vào ban đêm, vì thế cha mẹ cần đảm bảo rằng trẻ phải được ngủ đủ giấc, thường là không dưới 9 giờ.
9.5. Chế độ ăn uống
– Theo các chuyên gia, vấn đề dinh dưỡng không phải cứ càng phong phú càng tốt, mà một số thực phẩm không phù hợp với trẻ em, vì thế ăn uống cũng cần phải biết rõ những món nên tránh.
+ Tránh thức ăn bổ sung dinh dưỡng, bồi bổ quá mức như đông trùng hạ thảo, nhân sâm, sữa ong chúa. Các chuyên gia Đông y cho rằng, càng bồi bổ những vị thuốc này cho trẻ, sẽ càng làm tăng nguy cơ thúc đẩy dậy thì sớm, thay đổi môi trường nội tiết bình thường của trẻ.
+ Hạn chế cho trẻ ăn những món thịt từ gia súc gia cầm có sử dụng chất tăng trọng, thức ăn gia súc thúc đẩy tăng trưởng. Vì những thực phẩm này có tồn dư chất tăng trọng, khiến trẻ dễ bị mắc nguy cơ dậy thì sớm.
+ Không nên cho trẻ ăn trái cây và rau củ quả trái mùa, trái cây và rau trái trái vụ hầu hết đều có sử dụng chất bảo vệ thực vật, thúc đẩy sinh trưởng vì thế cũng sẽ là nhóm thức ăn nên tránh cho trẻ sử dụng.
+ Tránh thức ăn chiên rán với nhiều dầu mỡ vì nếu sử dụng quá thường xuyên sẽ làm cho trẻ hấp thụ nhiều chất béo, làm tăng nguy cơ dậy thì sớm lên tới 2,5 lần só với trẻ bình thường. Thực phẩm có lượng calo cao cũng cso thể chuyển hóa thành chất béo dư thừa, dẫn đến rối loạn nội tiết.
+ Tránh các loại thực phẩm có nhiều chất béo và lượng đường cao như sôcôla, các loại bánh ngọt và đồ uống ngọt. Tương tự như vậy, các loại thực phẩm chứa hormon tăng trưởng từ hải sản, nuôi công nghiệp như (tôm, cua và cá) cũng nên cho trẻ ăn càng ít càng tốt.
Thạc sĩ, bác sĩ Trương Tản Viên
