RỐI LOẠN KHÍ SẮC

Rối loạn khí sắc

I. ĐẠI CƯƠNG
– Rối loạn khí sắc là một nhóm bệnh, bao gồm:
+ Rối loạn trầm cảm (chỉ có các cơn trầm cảm).
+ Rối loạn cảm xúc lưỡng cực (các cơn hưng cảm phối hợp với các cơn trầm cảm).

II. DỊCH TỄ HỌC
2.1. Dịch tễ trầm cảm
– Tỷ lệ bệnh trầm cảm trong nhân dân là 6%, nữ 9%, nam 3%. Tỷ lệ nữ/nam khoảng 3/1.
– Trầm cảm gặp ở mọi nhóm tuổi, nhưng nhiều nhất là ở độ tuổi 40.
– Các yếu tố văn hóa, kinh tế, tình trạng hôn nhân ít ảnh hưởng đến trầm cảm.
2.2. Dịch tễ rối loạn cảm xúc lưỡng cực
– Tỷ lệ bệnh là 1% dân số. Tỷ lệ nữ/nam khoảng 1/1.
– Rối loạn cảm xúc lưỡng cực có thể gặp ở mọi lứa tuổi, hay gặp nhất ở nhóm tuổi 20 – 30.
– Các yếu tố văn hóa, kinh tế, tình trạng hôn nhân ít ảnh hưởng đến rối loạn cảm xúc lưỡng cực.

III. BỆNH SINH
3.1. Bệnh sinh trầm cảm
– Chất dẫn truyền thần kinh: Trầm cảm là do giảm nồng độ serotonin ở khe sinap của vỏ não. Nồng độ serotonin của bệnh nhân có thể chỉ còn bằng 30% người bình thường.
– Genes di truyền được coi là đóng vai trò rất quan trọng trong bệnh sinh của trầm cảm. Chính các rối loạn về gen di truyền đã khiến cho việc sản xuất serotonin trong não bị giảm sút, từ đó gây ra trầm cảm.
– Vai trò của chấn thương tâm lý là không rõ ràng trong bệnh sinh của trầm cảm. Nhiều tác giả coi chấn thương tâm lý chỉ là yếu tố thuận lợi cho khởi phát và tái phát lần thứ nhất của trầm cảm mà thôi.
3.2. Bệnh sinh của rối loạn cảm xúc lưỡng cực
– Giai đoạn trầm cảm: Giống với bệnh sinh của trầm cảm.
– Giai đoạn hưng cảm:
+ Thừa dopamin ở khe sinap thần kinh tại vỏ não được coi là nguyên nhân gây ra cơn hưng cảm. Chính vì vậy mà thuốc an thần (có tác dụng ức chế dopamin) có hiệu quả trong điều trị hưng cảm.
+ Vai trò của chấn thương tâm lý là không rõ ràng. Mặc dù cơn hưng cảm đầu tiên thường phối hợp với chấn thương tâm lý, nhưng chấn thương tâm lý chỉ đóng vai trò là yếu tố thuận lợi mà thôi.

IV. LÂM SÀNG
4.1. Rối loạn trầm cảm
– Khí sắc trầm cảm:
+ Nét mặt của bệnh nhân rất đơn điệu, luôn buồn bã, các nếp nhăn giảm nhiều thậm chí mất hết nếp nhăn. Tình trạng khí sắc giảm rất bền vững do bệnh nhân buồn, bi quan, mất hy vọng.
+ Ở trẻ em và người vị thành niên thường xuất hiện khí sắc kích thích hoặc thất thường, hiếm khi biểu hiện là khí sắc buồn.
– Mất hứng thú hoặc sở thích cho hầu hết các hoạt động:
+ Mất hứng thú và sở thích gần như luôn biểu hiện trong một mức độ. Các bệnh nhân cho rằng họ đã mất hết các sở thích vốn có.
+ Tất cả các sở thích trước đây của bệnh nhân đều bị ảnh hưởng nặng nề, kể cả ham muốn tình dục.
+ Cần hiểu rằng bệnh nhân không nhất thiết phải mất hết các hứng thú và sở thích của mình. Họ có thể chỉ còn lại 1 – 2 sở thích nào đó. Khi đó các sở thích này có thể tồn tại một cách rất mãnh liệt như trong trường hợp nghiện game điện tử. Các bệnh nhân nghiện game thường là người trẻ tuổi, họ không có sở thích nào ngoài chơi game.
– Rối loạn giấc ngủ:
+ Trong trầm cảm, có thể có cả mất ngủ hoặc ngủ quá nhiều. Mất ngủ là triệu chứng hay gặp nhất, chiếm tới 95% số trường hợp bệnh nhân trầm cảm.
+ Bệnh nhân chỉ được coi là mất ngủ khi ngủ ít hơn bình thường trên 2 giờ mỗi ngày.
+ Mất ngủ toàn bộ là hậu quả trầm trọng của các loại mất ngủ trên gây ra. Bệnh nhân hầu như không ngủ được chút nào suốt cả ngày.
+ Khoảng 5% số bệnh nhân trầm cảm có biểu hiện ngủ nhiều. Họ ngủ mỗi ngày trên 10 giờ. Họ có một giấc ngủ đêm dài (ngủ từ 10 giờ tối đến 10 giờ sáng hôm sau).
– Mất cảm giác ngon miệng, ăn ít hoặc sút cân:
+ Sự ngon miệng thường bị giảm sút, nhiều bệnh nhân có cảm giác rằng họ bị ép phải ăn. Họ ăn rất ít, thậm chí trong các trường hợp nặng bệnh nhân nhịn ăn hoàn toàn. Vì vậy, bệnh nhân thường sút cân nhanh chóng có thể sút vài kilogam trong một tháng, cá biệt có trường hợp sút đến 10kg.
+ Ngược lại với mất cảm giác ngon miệng, khoảng 5% số bệnh nhân trầm cảm lại có tăng cảm giác ngon miệng và có thể muốn ăn nhiều hơn bình thường. Do ăn nhiều, họ tăng cân rất nhanh và trở thành béo phì.
– Rối loạn hoạt động tâm thần vận động:
+ Thay đổi tâm thần vận động bao gồm kích động, vận động chậm chạp, tăng khoảng nghỉ trước khi trả lời, giọng nói nhỏ, số lượng ít, nội dung nghèo nàn, thậm chí câm.
+ Các triệu chứng ức chế vận động hay gặp ở người cao tuổi. Họ có thể nằm lỳ trên giường cả ngày mà không hoạt động gì.
+ Các kích động vận động hay gặp ở người trẻ tuổi. Họ luôn hoạt động nhiều, đi lại và hoạt động liên tục nhưng không hề có mục đích gì rõ ràng.
– Giảm sút năng lượng:
+ Năng lượng giảm sút, kiệt sức và mệt mỏi là triệu chứng rất hay gặp. Một người có thể than phiền mệt mỏi mà không có một nguyên nhân cơ thể nào. Thậm chí chỉ với một công việc rất nhẹ nhàng họ cũng cần một sự tập trung lớn. Hiệu quả công việc vì thế mà bị giảm sút.
+ Cảm giác mệt mỏi thường tăng lên vào buổi sáng và giảm đi một chút vào buổi chiều.
+ Khi triệu chứng giảm sút năng lượng xuất hiện rõ ràng thì bệnh nhân cảm thấy mệt hầu như cả ngày và không thể làm được việc gì (thậm chí cả vệ sinh cá nhân cũng là quá sức của họ).
– Cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi:
+ Cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi rất hay gặp trong giai đoạn trầm cảm chủ yếu. Bệnh nhân cho rằng mình là kẻ vô dụng, không làm nên trò trống gì. Họ luôn nghĩ mình đã làm hỏng mọi việc, trở thành gánh nặng cho gia đình, cơ quan và cho xã hội, thậm chí bệnh nhân có mặc cảm tội lỗi liên quan đến các sai lầm nhỏ trước đây.
– Khó suy nghĩ, tập trung hoặc ra quyết định:
+ Nhiều bệnh nhân than phiền khó suy nghĩ, khó tập trung chú ý vào một việc gì đó. Bệnh nhân cũng rất khó khăn khi cần đưa ra quyết định, họ thường phải cân nhắc rất nhiều thời gian với những việc thông thường.
+ Khó tập trung chú ý của bệnh nhân thể hiện ở những việc đơn giản như không thể đọc xong một bài báo ngắn, không thể nghe hết một bài hát mà bệnh nhân vốn yêu thích, không thể xem hết một chương trình tivi mà bệnh nhân trước đây vẫn quan tâm.
– Ý nghĩ muốn chết hoặc có hành vi tự sát:
+ Hầu hết bệnh nhân trầm cảm chủ yếu đều có ý nghĩ về cái chết, nặng hơn thì họ có thể có ý định tự sát hoặc hành vi tự sát. Lúc đầu họ nghĩ rằng bệnh nặng thế này (mất ngủ, chán ăn, sút cân, mệt mỏi…) thì chết mất. Dần dần, bệnh nhân cho rằng họ nên chết đi cho đỡ đau khổ.
+ Các ý nghĩ này biến thành niềm tin rằng những người trong gia đình, cơ quan… có thể sẽ đỡ khổ hơn nếu bệnh nhân chết. Từ ý nghĩ tự sát, bệnh nhân sẽ có hành vi tự sát.
4.2. Rối loạn cảm xúc lưỡng cực
– Giai đoạn trầm cảm: Giống với trầm cảm
– Giai đoạn hưng cảm:
+ Khí sắc tăng: Khí sắc tăng trong một giai đoạn hưng cảm biểu hiện là hưng phấn, phấn khích và vui sướng quá mức. Khí sắc tăng biểu hiện bền vững hầu như cả ngày, bệnh nhân mất khả năng tự phê phán trong quan hệ với mọi người, trong quan hệ tình dục và trong nghề nghiệp.
+ Tự cao: Bệnh nhân đề cao mình quá mức, nếu nhẹ thì bệnh nhân giảm sự tự phê bình, nặng hơn thì bệnh nhân tự đề cao mình rõ ràng và có thể đạt đến mức độ hoang tưởng. Bệnh nhân có thể nêu các ý kiến về các vấn đề mà họ không hề biết trước đây.
+ Giảm nhu cầu ngủ: Tất cả các bệnh nhân trong giai đoạn hưng cảm đều có mất ngủ. Thật ra, bệnh nhân không có nhu cầu ngủ như người bình thường, nghĩa là họ chỉ cần ngủ 1 – 2 giờ mỗi ngày. Mặc dù bệnh nhân thức dậy rất sớm, nhưng họ không hề thấy mệt mỏi, trái lại họ tự cảm thấy tràn trề sức sống. Khi rối loạn giấc ngủ quá nặng, bệnh nhân có thể thức vài ngày không cần ngủ mà không cảm thấy mệt mỏi gì.
+ Nói nhiều, nói nhanh: Trong giai đoạn hưng cảm, bệnh nhân thường có áp lực phải nói, giọng của họ to, nói nhanh và khi đã nói thì khó làm họ ngừng lại. Bệnh nhân có thể nói không ngừng suốt cả ngày, họ nói về mọi chủ đề. Thường thì họ đang nói về chủ đề này, họ nhảy ngay sang chủ đề khác.
+ Vui vẻ quá mức: Bệnh nhân luôn biểu hiện thái độ vui vẻ quá mức với bất kỳ sự vật hiện tượng nào xảy ra xung quanh. Họ thể hiện nét mặt vui sướng, thái độ hân hoan, nói cười huyên thuyên. Bệnh nhân thường ca hát, đọc thơ, diễn kịch một cách say sưa mà không cần biết người xung quanh có muốn thưởng thức hay không.
+ Ý nghĩ nhanh: Ý nghĩ của bệnh nhân có thể tăng nhanh về tốc độ, nhưng các ý nghĩ này vẫn có mối liên kết với nhau. Một số bệnh nhân có giai đoạn hưng cảm cho rằng các ý nghĩ của họ xuất hiện chồng chéo đan xen lẫn nhau giống như chúng ta theo dõi đồng thời 2 hoặc 3 chương trình tivi.
+ Phân tán chú ý: Bệnh nhân mất khả năng tập trung chú ý. Họ không tập chung vào một công việc nhất định nếu có các kích thích từ bên ngoài do đó họ thường can thiệp vào mọi việc xung quanh, gây ồn ào, nói chuyện quá to hoặc di chuyển đồ đạc trong phòng.
+ Tăng hoạt động ưa thích:
* Bệnh nhân thường tăng hoạt động quá mức cho một mục đích như nghề nghiệp, chính trị tôn giáo. Họ có thể mua sắm rất nhiều, vượt xa khả năng chi trả của họ, khiến họ tiêu rất nhiều tiền.
* Bệnh nhân luôn nghĩ về tình dục và luôn mong muốn quan hệ tình dục. Vì vậy họ có thể dễ dàng nhận lời quan hệ tình dục với những người không quen biết.
* Bệnh nhân có thể kích động hoặc vận động liên tục như đi đi, lại lại, nói chuyện với nhiều người.

V. CHẨN ĐOÁN
5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán của trầm cảm theo ICD – 10F (1992)
Giai đoạn rối loạn trầm cảm điển hình bao gồm:
– Có ít nhất 2 trong 3 triệu chứng chủ yếu là:
a. Khí sắc trầm cảm.
b. Mất mọi quan tâm và thích thú.
c. Giảm năng lượng dẫn đến mệt mỏi và giảm hoạt động.
– Có ít nhất 3 triệu chứng phổ biến khác là:
a. Giảm tập trung chú ý.
b. Giảm tự trọng và lòng tự tin.
c. Những ý tưởng bị tội và không xứng đáng.
d. Nhìn tương lai ảm đạm và bi quan.
e. Có ý tưởng và hành vi tự sát.
f. Rối loạn giấc ngủ.
g. ăn không ngon miệng.
– Chú ý:
+ Thời gian tồn tại ít nhất là 2 tuần.
+ Không phải lầ hậu quả của nghiện rượu, ma túy, chấn thương sọ não.
+ Mức độ nặng của trầm cảm:
. Trầm cảm nhẹ: Có 5 – 6 triệu chứng (vừa đủ chẩn đoán trầm cảm), các chức năng xã hội, nghề nghiệp bị ảnh hưởng nhưng chưa trầm trọng.
. Trầm cảm vừa: Có 7 – 8 triệu chứng, các chức năng xã hội nghề nghiệp bị ảnh hưởng rất rõ ràng.
. Trầm cảm nặng: Có 9 – 10 triệu chứng, các chức năng xã hội, nghề nghiệp của bệnh nhân bị ảnh hưởng trầm trọng. Trầm cảm nặng được chia thành:
* Trầm cảm nặng không loạn thần
* Trầm cảm nặng có loạn thần:
> Loạn thần phù hợp với khí sắc (hoang tưởng nghi bệnh, hoang tưởng tự buộc tội).
> Loạn thần không phù hợp với khí sắc (hoang tưởng bị hại, hoang tưởng bị chi phối).
5.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán của rối loạn cảm xúc lưỡng cực theo ICD-10F (1992)
– Tiêu chuẩn chẩn đoán cho giai đoạn trầm cảm: Giống với trầm cảm
– Tiêu chuẩn chẩn đoán cho giai đoạn hưng cảm
a. Khí sắc tăng, kéo dài ít nhất 1 tuần.
b. Có thêm ít nhất 4 triệu chứng sau:
1. Tăng tự tin hoặc tự cao.
2. Giảm nhu cầu ngủ.
3. Nói nhiều, nói liên tục.
4. Bùng nổ ý nghĩ.
5. Vui vẻ quá mức.
6. Tăng hoạt động hoặc kích động tâm thần vận động.
7. Tăng quá mức các hoạt động ưa thích.
– Mức độ nặng của cơn hưng cảm:
+ Nhẹ: Chỉ có 5 triệu chứng đủ để chẩn đoán, các triệu chứng này ít ảnh hưởng đến chức năng lao động và xã hội của bệnh nhân.
+ Vừa: Có 6 – 7 triệu chứng, chức năng lao động và xã hội bị ảnh hưởng rõ ràng.
+ Nặng: Có tất cả các triệu chứng, các chức năng xã hội và nghề nghiệp bị ảnh hưởng trầm trọng. Mức độ nặng chia làm:
* Nặng không có triệu chứng loạn thần.
* Nặng có triệu chứng loạn thần:
> Loạn thần phù hợp với khí sắc (hoang tưởng tự cao, hoang tưởng phát minh).
> Loạn thần không phù hợp với khí sắc (hoang tưởng bị hại, bị chi phối, bị theo dõi).

VI. ĐIỀU TRỊ
6.1. Nguyên tắc chung
– Cắt các rối loạn cảm xúc (cơn hưng cảm hoặc trầm cảm).
– Chống tái phát.
– Phục hồi chức năng.
6.2. Điều trị cơn hưng cảm
– Thuốc an thần
* Aminazin: Liều dùng 300 – 450 mg/ngày, nên chia làm 2 lần (sáng, tối).
* Haloperidol: Liều dùng 10 – 20 mg/ngày, nên chia làm 2 lần (sáng và tối).
* Olanzapin: Liều dùng 10 – 20 mg/ngày, chỉ cần uống một lần duy nhất vào buổi tối.
– Thuốc chỉnh khí sắc
* Valproat natri (depakin, valparin, encorat): Liều dùng 800 – 1200 mg/ngày, nên chia làm 2 lần (sáng và tối).
* Carbamazepin (tegretol, umitol, carbatol): Liều dùng 800 – 1200 mg/ngày, nên chia làm 2 lần (sáng, tối).
6.3. Điều trị cơn trầm cảm
– Thuốc chống trầm cảm
* Amitriptylin (elavil): Liều dùng trung bình 100 mg/ngày, nên chia làm 2 lần (sáng, tối).
* Mirtazapin (remeron, tzap, noxibel): Liều dùng 15 – 45 mg/ngày, uống 1 lần duy nhất vào buổi tối.
* Fluoxetin: Liều dùng 20 – 40 mg/ngày, uống sau bữa ăn sáng.
* Sertralin (zoloft): Liều dùng 50 – 200 mg, uống buổi tối.
6.4. Sốc điện
Sốc điện có hiệu quả điều trị trầm cảm rất cao, chỉ dùng sốc điện trong các trường hợp sau:
– Trầm cảm có ý định và hành vi tự sát.
– Trầm cảm căng trương lực.
– Trầm cảm có hoang tưởng.
– Trầm cảm kháng thuốc.
– Các trường hợp trầm cảm dị ứng với thuốc chống trầm cảm.
Thường liệu trình kéo dài 8 – 12 lần.
6.5. Điều trị củng cố
– Với rối loạn cảm xúc lưỡng cực
+ Cần dùng thuốc chỉnh khí sắc như:
* Valproat natri 200mg x 4 viên/ngày (sáng 2 viên, tối 2 viên).
* Carbamazepin 200mg x 4 viên/ngày (sáng 2 viên, tối 2 viên).
+ Thời gian điều trị củng cố kéo dài suốt đời.
– Với trầm cảm
+ Cần dùng thuốc chống trầm cảm như:
* Amitriptylin 25mg x 4 viên/ngày (sáng 2 viên, tối 2 viên).
* Sertralin 100mg x 1 viên/ngày (uống tối).
* Fluoxetin 20mg x 1 viên/ngày (uống sáng).
+ Thời gian điều trị củng cố: Tối thiểu một năm với cơn thứ nhất, tối thiểu hai năm với cơn thứ hai … và điều trị củng cố suốt đời nếu bệnh nhân đã có từ năm cơn tái phát trở lên.

Thạc sĩ, Bác sĩ Trương Tản Viên