Sinh lý quá trình chuyển dạ
I. ĐẠI CƯƠNG
– Chuyển dạ đẻ là một quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai được đẩy ra khỏi tử cung và đường sinh dục của người mẹ.
– Quá trình chuyển dạ có thể diễn ra tự nhiên hoặc dưới tác dụng của thuốc (ở đây không đề cập đến việc đình chỉ thai nghén bởi mọi nguyên nhân), đôi khi quá trình này diễn ra không thuận lợi (xem thêm bài những yếu tố tiên lượng cuộc đẻ) và cần phải xem xét phẫu thuật.
II. PHÂN LOẠI
– Đẻ thường: Cuộc chuyển dạ diễn ra bình thường theo sinh lý, thai nhi được đẻ qua đường âm đạo, không can thiệp gì.
– Đẻ chỉ huy: Là một cuộc đẻ đường âm đạo, trong đó khi chuyển dạ đòi hỏi phải sử dụng thuốc để kiểm soát cơ co tử cung.
– Đẻ mổ: Quá trình chuyển dạ khó khăn hay thất bại nên phải mổ lấy thai để hoàn thành thai kỳ cho sản phụ và bảo vệ tính mạng cả mẹ và con.
– Đẻ đủ tháng: Là cuộc chuyển dạ từ đầu tuần thứ 38 (259 ngày) đến cuối tuần thứ 41 (287 ngày).
– Đẻ non tháng: Cuộc chuyển dạ diễn ra sớm khi tuổi thai từ 22 tuần (154 ngày) đến 37 tuần.
– Đẻ già tháng: Cuộc chuyển dạ diễn ra muộn khi tuổi thai quá 41 tuần (287 ngày)
– Sẩy thai: Là sự chấm dứt thai nghén ngoài mong muốn trước khi thai có thể sống được, thai dưới 22 tuần, nặng dưới 500 gram.
III. CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA QUÁ TRÌNH CHUYỂN DẠ
3.1. Chuyển dạ có ba giai đoạn
– Giai đoạn xóa mở cổ tử cung
– Giai đoạn sổ thai
– Giai đoạn sổ rau
3.2. Động lực của cuộc chuyển dạ
– Cơn co tử cung là động lực của cuộc chuyển dạ đẻ.
– Rối loạn co bóp của tử cung có thể làm cho cuộc chuyển dạ bị kéo dài hoặc gây các tai biến cho người mẹ và cho thai nhi.
3.3. Đặc điểm cơ co tử cung
– Cơn co tử cung xuất hiện một cách tự nhiên ngoài ý muốn của sản phụ.
– Cơn co tử cung gây đau, ngưỡng đau phụ thuộc theo từng sản phụ.
– Khi áp lực cơn co đạt tới 25 – 30 mmHg, sản phụ bắt đầu cảm thấy đau.
– Cơn đau xuất hiện muộn, sau khi có cơn co tử cung và mất đi trước khi hết cơn co tử cung.
– Điểm xuất pháI của cơn co tử cung nằm ở một trong hai sừng của tử cung, thông thường ở sừng phải tử cung.
– Sự lan truyền cơn co tử cung cũng theo hướng từ trên xuống dưới.
– Tốc độ lan truyền cơn co khoảng 1 – 2 cm/giây.
– Cơn co tử cung có tính chu kỳ và đều đặn, mau dần lên, dài dần ra, khi bắt đầu chuyển dạ chỉ dài 15 đến 20 giây, sau đạt tới 30 – 40 giây ở cuối giai đoạn xóa mở cổ tử cung.
– Cường độ cơn co tử cung cũng tăng dần lên, áp lực cơn co khi mới bắt đầu chuyển dạ từ 30 – 35 mmHg tăng dần lên đến 50 – 55 mmHg.
– Cơn co tử cung có tình chất ba giảm: Áp lực cơn co tử cung giảm dần từ trên xuống dưới, thời gian co bóp của cơ tử cung cũng giảm dần từ trên xuống dưới
– Số lượng cơn co tử cung trong một cuộc chuyển dạ đẻ thay đổi từ 70 – 180, phụ thuộc vào số lần đẻ, đẻ dễ hay khó và chất lượng cơ tử cung.
3.4. Cơn co tử cung và cơn co thành bụng trong giai đoạn sổ thai:
– Trong giai đoạn hai của cuộc chuyển dạ đẻ, cơn co thành bụng phối hợp với cơn co tử cung đẩy thai ra ngoài.
– Cơ hoành được đẩy xuống thấp trong ổ bụng, các cơ thành bụng co lại làm giảm thể tích ổ bụng, áp lực của ổ bụng tăng lên ép vào đáy tử cung góp phần đẩy thai xuống.
– Áp lực cơn co tử cung ở cuối giai đoạn hai đã tăng cao cùng với cơn co thành bụng sẽ tạo thành áp lực trong buồng ối tăng lên tới 120 – 150 mmHg.
– Như vậy là áp lực cơn co thành bụng rất cao mà một nửa áp lực này do cơ hoành gây ra. Do vậy việc hướng dẫn sản phụ biết cách rặn đẻ rất có giá trị.
Quá trình sinh
IV. NHỮNG THAY ĐỔI VỀ PHÍA MẸ – THAI VÀ PHẦN PHỤ
4.1. Thay đổi về phía người mẹ
– Sự xóa mở cổ tử cung và thành lập đoạn dưới:
+ Thời gian xóa mở cổ tử cung diễn ra không đều.
* Giai đoạn đầu (Ia) từ khi cổ tử cung xóa đến khi mở được 4 cm, kéo dài khoảng 8 – 10 giờ và chiếm khoảng 2/3 thời gian xóa mở cổ tử cung.
+ Giai đoạn sau (Ib) từ khi cổ tử cung mở 4cm đến khi mở hết để tạo thành ống đẻ, kéo dài khoảng 4 – 6 giờ, tốc độ trung bình mở 1 cm/giờ.
– Sự xóa mở cổ tử cung nhanh hay chậm phụ thuộc vào các yếu tố:
+ Đầu ối tỳ vào cổ tử cung nhiều hay ít.
+ Tình trạng cổ tử cung dầy cứng, sẹo xơ cũ.
+ Cơn co tử cung có đồng bộ và đủ mạnh hay không.
– Giữa người con so và người con rạ có sự khác biệt nhau về hiện tượng xóa mở cổ tử cung.
* Ở người con so cổ tử cung xóa hết rồi mới mở và đoạn dưới tử cung thành lập từ các tháng cuối của thai nghén.
* Ở người con rạ, cổ tử cung vừa xóa, vừa mở và đoạn dưới tử cung chỉ thành lập khi mới bắt đầu chuyển dạ. Thời gian mở cổ tử cung ở người con rạ nhanh hơn so với người con so
– Thành lập đoạn dưới:
+ Đoạn dưới tử cung thành lập do eo tử cung giãn rộng, kéo dài và to ra từ 0,5 đến 1 cm.
+ Khi được thành lập hoàn toàn đoạn dưới có thể cao đến 10 cm.
– Thay đổi ở đáy chậu:
– Do áp lực của cơn co tử cung ngôi thai xuống dần trong tiểu khung. Áp lực của ngôi thai đẩy dần mỏm xương cụt ra phía sau, đường kính mỏm cụt hạ vệ thay đổi từ 9,5cm thành 11 cm bằng với đường kính mỏm cùng – hạ vệ. Sức cản của các cơ ở phía tầng sinh môn sau đẩy ngôi thai hướng ra phía trước.
– Tầng sinh môn trước phồng to lên, vùng hậu môn – âm hộ dài ra gấp đôi (từ 3 – 4 cm và giãn ra 12 – 15 cm). Do có tác dụng của cơn co tử cung và cơn co thành bụng, tầng sinh môn sau bị ngôi thai đè vào giãn dài ra, lỗ hậu môn mở rộng xóa hết các nếp nhăn,
– Âm môn mở rộng, thay đổi hướng dần dần nằm ngang. Sự tiến triển của ngôi thai thường gây són đái và nếu trực tràng còn phân thì phân sẽ thoát ra ngoài hậu môn khi ngôi thai xuống thấp trong tiểu khung.
4.2. Thay đổi về phía thai:
– Khi đoạn dưới được thành lập, ngôi thai cũng từ từ tụt dần xuống áp sát vào đoạn dưới làm cho ngôi thai sát với cổ tử cung, tạo điều kiện thuận lợi cho việc mở cổ tử cung. Trong quá trình chuyển dạ đẻ, thai nhi có một số hiện tượng uốn khuôn.
+ Hiện tượng chồng khớp sọ:
* Hộp sọ của thai nhi giảm bớt kích thước bằng cách các xương chồng lên nhau.
* Hai xương đỉnh chồng lên nhau, xương chẩm và xương trán chui xuống dưới xương đỉnh.
* Hai xương trán cũng có thể chồng lên nhau.
+ Thành lập bướu thanh huyết:
* Đó là hiện tường phù thấm thanh huyết dưới da, đôi khi rất to.
* Vị trí bướu thanh huyết thường nằm ở phần ngôi thai thấp nhất, giữa lỗ mở của cổ tử cung.
* Bướu thanh huyết chỉ xuất hiện sau khi vỡ ối.
* Mỗi một ngôi thai thường có vị trí riêng của bướu thanh huyết
4.3. Thay đổi ở phần phụ của thai:
– Cơn co tử cung làm cho màng rau (trung sản mạc và nội sản mạc) ở cực dưới chỗ cổ tử cung mở bị bong ra, nước ối dồn xuống tạo thành túi ối hay đầu ối.
– Tác dụng của đầu ối:
+ Giúp cho cổ tử cung xóa và mở trong quá trình chuyển dạ do đầu ối ép vào cổ tử cung
+ Bảo vệ thai nhi với các sang chấn bên ngoài
+ Tránh nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng từ âm đạo vào buồng ối
– Các hình thái ối vỡ:
+ Vỡ ối đúng lúc là vỡ ối khi cổ tử cung mở hết
+ Vỡ ối sớm là vỡ ối xảy ra khi đã có chuyển dạ nhưng cổ tử cung chưa mở hết
+ Vỡ ối non là vỡ ối xảy ra khi chưa có chuyển dạ.
– Rau bong và sổ rau:
+ Sau khi sổ thai, cơn co tử cung tiếp tục xuất hiện sau một giai đoạn nghỉ ngơi sinh lý làm cho rau thai và màng rau bong ra, xuống dần trong đường sinh dục người mẹ và sổ ra ngoài.
+ Tử cung co chặt lại tạo thành khối an toàn gây tắc mạch sinh lý để cầm máu sau khi rau sổ.
4.4. Một số thay đổi khác
– Về phía người mẹ:
+ Thay đổi về hô hấp:
* Sự tăng thông khí trong các cơn co tử cung có thể gây nên tình trạng kiềm hô hấp.
+ Trong khi sổ thai, các cơn rặn đẻ làm tăng phân áp khí cacbonic và tình trạng tăng hô hấp sẽ làm tăng thêm vào tình trạng toan chuyển hóa.
+ Thay đổi về huyết động:
+ Tư thế sản phụ nằm ngửa, tử cung thường lệch sang phải nên tĩnh mạch chủ bụng bị chèn ép làm giảm tuần hoàn rau thai dẫn đến suy thai. Cho sản phụ nằm nghiêng trái sẽ loại bỏ được tác dụng xấu này.
+ Các cơn co tử cung mạnh hoặc gắng sức rặn đẻ sẽ chèn ép động mạch chủ bụng dẫn tới giảm lưu lượng tuần hoàn rau thai và gây suy thai. Giảm huyết áp động mạch do giãn mạch hoặc do liệt mạch vì gây tê quanh tủy sống cũng có thể dẫn đến suy thai.
+ Mẹ bị chảy máu nhiều trong chuyển dạ làm giảm khối lượng tuần hoàn và kèm theo tình trạng co mạch cũng gây ra suy thai.
– Thay đổi về chuyển hóa:
+ Trọng lượng cơ thể mẹ giảm tử 4 – 6 kg sau khi đẻ, bao gồm trọng lượng thai nhi, bánh rau, nước ối, máu và các dịch tiết từ da, phổi, thận.
+ Đường huyết cũng giảm do tăng tiêu thụ.
+ Các gắng sức chịu đựng của cơ trong các cơn co tử cung, rặn đẻ có thể dẫn đến tình trạng toan máu và tình trang toan máu này có thể chuyển sang con.
+ Số lượng bạch cầu cũng tăng lên trong quá trình chuyển dạ đẻ.
– Tình trạng lo lắng và đau:
+ Trong chuyển dạ đẻ, tình trạng đau do cơn co tử cung và lo lắng sẽ làm tăng bài tiết cortisol và các cathecholamin gây ra tình trạng co mạch làm trầm trọng thêm tình trạng toan do acid lactic. Vì vậy phải bằng mọi cách giảm đau và trấn an cho sản phụ.
– Sự đáp ứng của thai:
+ Tim thai thay đổi trong cơn co tử cung.
* Tim thai hơi nhanh lên khi tử cung mới co bóp sau đó chậm lại trong cơn co tử cung.
* Ngoài cơn co tử cung, tim thai dần dần trở lại bình thường
V. THỜI GIAN CHUYỂN DẠ
– Ở người con so, thời gian chuyển dạ trung bình từ 16 – 20 giờ.
– Ở người con rạ, thời gian chuyển dạ ngắn hơn, trung bình từ 8 – 12 giờ.
– Các cuộc chuyển dạ đẻ quá 24h gọi là chuyển dạ kéo dài.
VI. LƯU Ý QUAN TRỌNG:
– Ở một số phụ nữ mang thai, trước khi có chuyển dạ thật, đôi khi xuất hiện hiện tượng chuyển dạ giả (cơn Bravais Jackson) với các đặc điểm như sau:
+ Từ tháng 7, 8, cơ thể mẹ bầu có thể xuất hiện các cơn co thắt giả với cường độ nhẹ khiến mẹ cảm thấy bụng dưới râm ran. Càng gần đến ngày sinh, các cơn co này càng xuất hiện nhiều với cường độ mạnh hơn.
+ Các cơn co giả lại xuất hiện một cách thất thường và cũng đột ngột biến mất, có thể kéo dài hoặc rất ngắn, đôi khi đau quặn nhưng có lúc nhẹ nhàng. Những cơn co này thường giảm đi khi mẹ ngâm mình trong nước nóng.
+ Cơn co giả thì thường chỉ gây đau vùng bụng dưới mà không lan sang bụng trên và sau lưng. Đồng thời cơn đau sẽ giảm đi đáng kể, hoặc biến mất khi mẹ chuyển từ ngồi sang nằm hay ngược lại.
Thạc sĩ, Bác sĩ Trương Tản Viên
