Tăng huyết áp ở trẻ em
I. ĐẠI CƯƠNG
– Tăng huyết áp ở trẻ em là tình trạng huyết áp bình thường đo được của trẻ liên tục cao hơn mức thông dụng ở 95% số trẻ cùng độ tuổi, giới tính và chiều cao.
– Khác với người lớn đa số là tăng huyết áp vô căn, phần lớn tăng huyết áp ở trẻ em là có nguyên nhân và thường là hậu quả của một bệnh lý khác: Tim, thận, não, nội tiết … do đó nó chỉ điểm những bệnh lý tiềm ẩn của trẻ.
– Tuy nhiên, hiện nay tỷ lệ tăng huyết áp nguyên phát có xu hướng gia tăng ở trẻ học đường hoặc thanh thiếu niên cùng với tỷ lệ béo phì.
– Tăng huyết áp thứ phát ở trẻ em được chia ra tăng huyết áp thứ phát mạn tính và tăng huyết áp thứ phát thoáng qua (hoặc từng lúc)
– NHBPEP đã đưa ra báo cáo lần thứ 4 (2004) cập nhật định nghĩa, chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp ở trẻ em và bảng trị số huyết áp trẻ em theo tuổi và giới với các mức bách phân vị 50th, 90th, 95th, 99th của trị số huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương (xem hình đính kèm).
Tăng huyết áp ở trẻ em
II. BỆNH NGUYÊN
2.1. Đa số các trường hợp tăng huyết áp nguyên phát ở trẻ em liên quan đến yếu tố di truyền và tình trạng thừa cân, béo phì của trẻ.
2.2. Các nguyên nhân gây tăng huyết áp thứ phát mạn tính ở trẻ thì nhiều và phức tạp hơn, bao gồm
– Nguyên nhân do thận – tiết niệu: Viêm thận – bể thận mạn; Viêm cầu thận mạn; Loạn sản thận bẩm sinh; Thận đa nang; Thận nang đơn; Bệnh lý thận trào ngược; Tắc nghẽn niệu quản; U thận; Chấn thương thận; Tổn thương thận do thải ghép; Tổn thương thận sau xạ trị; Tổn thương thận do bệnh hệ thống.
– Nguyên nhân do tim – mạch: Hẹp eo động mạch chủ; Bệnh lý mạch thận; Tắc tĩnh mạch thận; Viêm mạch; Shunt động – tĩnh mạch; Hội chứng William – Beuren; Bệnh Moyamoya; Bệnh Takayasu; Một số bệnh tim bẩm sinh gây tăng huyết áp khác.
– Nguyên nhân do thần kinh: Khối choán chỗ nội sọ; Xuất huyết nội sọ; Tổn thương não tồn dư; Liệt tứ chi.
– Nguyên nhân do nội tiết: Cường giáp; Cường cận giáp; Hội chứng tăng sản thượng thận bẩm sinh; Hội chứng Cushing; Cường Aldosteron tiên phát; Cường Mineralcorticoid; U tủy thượng thận; Một số u thần kinh; Hội chứng Liddel (giả cường aldosteron); Hội chứng Geller.
2.3. Các nguyên nhân gây tăng huyết áp thứ phát thoáng qua ở trẻ cũng phong phú không kém, bao gồm:
– Nguyên nhân do thận – tiết niệu: Viêm cầu thận cấp; Hội chứng Scholein Henoch có tổn thương thận; Hội chứng huyết tán ure máu cao; Hoại tử ống thận cấp; Sau ghép thận; Quá tải thể tích; Sau phẫu thuật/ can thiệp về tiết niệu; Viêm bể thận; Chấn thương thận; Leucemie thâm nhiễm thận; Tắc đường tiết niệu do bệnh Crohn.
– Nguyên nhân do thần kinh: Tăng áp lực nội sọ; Hội chứng Guillain – Barre; Bỏng; Rối loạn thần kinh thực vật có tính gia đình; Tổn thương hố sau; Viêm tủy; Tổn thương thân tủy.
– Nguyên nhân do thuốc: Cocain; Các thuốc giống giao cảm; Amphetamine; Phencycline; Hormon; Cyclosporin; Sirolimus; Licorice.
– Các nguyên nhân khác: Gãy xương dài; Tăng calci máu; Sau phẫu thuật sửa hẹp eo động mạch chủ; Truyền bạch cầu; Sau thủ thuật phương pháp ô xy hóa máu qua màng ngoài cơ thể (ECMO); Tắc nghẽn đường hô hấp trên mạn tính.
III. LÂM SÀNG
3.1. Kỹ thuật và quy trình đo huyết áp cho trẻ em:
Tăng huyết áp ở trẻ em
– Một số lưu ý khi đo huyết áp ở trẻ em:
+ Thiết bị đo huyết áp: Huyết áp kế thủy ngân, huyết áp kế đồng hồ, dao động kế hoặc máy đo huyết áp điện tử.
+ Đo huyết áp bằng phương pháp nghe vẫn được ưa dùng trên lâm sàng và các bảng trị số HA của trẻ em được xây dựng dựa trên phương pháp này.
+ Để có được trị số huyết áp đúng, cần sử dụng máy đo huyết áp được chuẩn hóa và phương pháp đo đúng.
Tăng huyết áp ở trẻ em
– Quy trình đo huyết áp trẻ em:
+ Chuẩn bị bệnh nhân: Trước khi đo huyết áp, tránh cho trẻ dùng thuốc hoặc thức ăn có tính kích thích, trẻ được ngồi trong phòng yên lặng 05 phút, ngồi trên ghế tựa, chân để trên mặt sàn, tay phải được đỡ sao cho hố khuỷu ở ngang mức tim.
+ Thường đo huyết áp ở tay phải nếu cần đo nhiều lần để đối chiếu với bảng chuẩn do một số trường hợp hẹp eo động mạch chủ có thể làm huyết áp tay trái thấp giả tạo.
+ Ống nghe phải đặt trên động mạch cánh tay (gần và giữa hố khuỷu) tức là ngay dưới bờ dưới của băng cuốn đo huyết áp. Sử dụng phần chuông của ống nghe có thể giúp nghe được rõ hơn tiếng Korotkoff nhẹ.
+ Kích thước của băng cuốn phải phù hợp với kích thước cánh tay phải của trẻ (xem hình đính kèm).
+ Túi hơi của băng cuốn có chiều rộng khoảng 40% chu vi cánh tay và chiều dài khoảng 80 -100% chu vi cánh tay. Băng cuốn quá nhỏ sẽ làm tăng giả con số huyết áp và ngược lại (xem hình đính kèm).
– Cách đọc chỉ số huyết áp ở trẻ em:
+ Huyết áp tâm thu được xác định bởi tiếng Korotkoff đầu tiên.
+ Huyết áp tâm trương được xác định bởi tiếng Korotkoff thứ 5 hay sự biến mất của tiếng Korotkoff. Ở một số trẻ có thể vẫn nghe thấy tiếng Korotkoff ở mức 0 mmHg. Trong tình huống này cần đo lại và giảm bớt áp lực ấn trên ống nghe hoặc lấy tiếng Korotkoof thứ 4 (khi bắt đầu thay đổi tiếng đập) để xác định con số huyết áp tâm trương.
– Holer huyết áp 24h, rất hữu ích trong các trường hợp:
+ Loại trừ tăng huyết áp áo choàng trắng
+ Nguy cơ tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp, tăng huyết áp kháng trị, các triệu chứng tụt huyết áp do các thuốc điều trị tăng huyết áp.
+ Một số nhóm bệnh nhân cần thêm thông tin về huyết áp: Tăng huyết áp cơn, Bệnh thận mạn tính, Đái tháo đường, Rối loạn thần kinh thực vật.
3.2. Bảng trị số huyết áp của trẻ em (Xem hình đính kèm)
– Cách sử dụng bảng trị số huyết áp:
+ Dùng biểu đồ chiều cao chuẩn để xác định bách phân vị chiều cao.
+ Đo và ghi lại trị số huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương của trẻ.
+ Chọn đúng bảng trị số huyết áp cho từng giới.
+ Tìm tuổi của trẻ từ phía bên trái bảng và gióng theo chiều ngang để tìm giao điểm với cột bách phân vị chiều cao.
+ Tại giao điểm, tìm các mức bách phân vị thứ 50, 90, 95, 99 của huyết áp tâm thu (các cột bên trái) và huyết áp tâm trương (các cột bên phải).
+ Nếu con số huyết áp > 90th bách phân vị cần đo lại huyết áp 2 lần trong cùng buổi khám bệnh đó, và nên sử dụng con số huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương trung bình
+ Nếu con số huyết áp > 95th bách phân vị, huyết áp phải được phân tầng:
* Nếu ở mức 1 (95th < Trị số huyết áp < 99th + 5 mmHg), cần đo lại ít nhất 2 lần nữa. Nếu xác định là tăng huyết áp, cần làm các đánh giá tiếp theo.
* Nếu ở mức 2 (Trị số huyết áp > 99th + 5 mmHg) cần đưa trẻ tới bac sỹ chuyên khoa Tim mạch nhi. Nếu trẻ có triệu chứng gây ra bởi tăng huyết áp cũng cần tới ngay chuyên khoa.
IV. CẬN LÂM SÀNG
– Để xác định có tăng huyết áp chỉ cần đo huyết áp của trẻ một cách chính xác nhất theo quy trình đã nêu.
– Tùy theo các bệnh lý phối hợp hoặc có nghi ngờ bác sỹ sẽ cho làm thêm các xét nghiệm cận lâm sàng khác như: Chụp động mạch thận, MRI sọ não, định lượng hormone …
V. CHẨN ĐOÁN
5.1. Chẩn đoán xác định: Dựa vào trị số huyết áp đo được, so sánh với thông số trong bảng trị số huyết áp.
5.2. Chẩn đoán nguyên nhân
– Tăng huyết áp nguyên phát
+ Tăng huyết áp nguyên phát có thể nhận diện được ở trẻ em và thanh thiếu niên.
+ Cả tăng huyết áp lẫn tiền tăng huyết áp đều là những vấn đề sức khỏe quan trọng ở người trẻ do mối quan hệ giữa trị số huyết áp cao với thừa cân và sự gia tăng tỷ lệ tăng huyết áp ở trẻ béo phì.
+ Đánh giá tăng huyết áp ở trẻ em phải bao gồm cả các yếu tố nguy cơ khác thêm vào (béo phì, HDL – C thấp, Triglyceride tăng, rối loạn dung nạp đường huyết).
+ Do mối liên quan giữa hội chứng ngừng thở khi ngủ với THA và thừa cân, phải ghi nhận các vấn đề về giấc ngủ của trẻ.
– Tăng huyết áp thứ phát
+ Tăng huyết áp thứ phát thường xảy ra ở trẻ em hơn người lớn
+ Do béo phì liên quan mật thiết đến tăng huyết áp nên phải đánh giá BMI trong quá trình khám lâm sàng
+ Khi đã chẩn đoán xác định tăng huyết áp, phải đo huyết áp tứ chi
+ Trẻ nhỏ, trẻ bị tăng huyết áp độ 2 hoặc thanh thiếu niên có triệu chứng gợi ý nguyên nhân tăng huyết áp phải được đánh giá toàn diện hơn những trẻ bị tăng huyết áp độ 1 bằng khám lâm sàng và xét nghiệm.
5.3. Phân độ tăng huyết áp (xem hình đính kèm)
Tăng huyết áp ở trẻ em
VI. ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH
– Tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp thường xảy ra ở trẻ em và thanh thiếu niên.
– Phì đại thất trái là tổn thương thường gặp nhất.
– Bệnh nhi được chẩn đoán xác định tăng huyết áp phải được siêu âm tim đánh giá khối cơ thất trái tại thời điểm chẩn đoán và kiểm tra định kỳ.
– Bằng chứng của phì đại thất trái là chỉ định để bắt đầu hoặc tăng cường mức điều trị tăng huyết áp.
VII. ĐIỀU TRỊ: (Xem phác đồ điều trị ở hình đính kèm)
Tăng huyết áp ở trẻ em
7.1. Thay đổi lối sống:
– Giảm cân là biện pháp điều trị đầu tiên ở những người tăng huyết áp do béo phì. Dự phòng thừa cân sẽ hạn chế nguy cơ tiến triển thành tăng huyết áp.
– Luyện tập thể lực đều đặn và hạn chế lối sống tĩnh tại giúp kiểm soát cân nặng và phòng ngừa gia tăng trị số huyết áp.
– Điều chỉnh chế độ ăn cần được khuyến khích ở trẻ em và thanh thiếu niên bị tiền tăng huyết áp và tăng huyết áp (giảm muối: 1 – 2 gram/ngày cho trẻ 4 – 8 tuổi; 1,5 gram/ngày cho trẻ lớn hơn, tăng thêm rau quả tươi, chất xơ và dùng sữa không béo).
– Các biện pháp can thiệp dựa trên gia đình sẽ làm nâng cao hiệu quả
7.2. Điều trị bằng thuốc:
– Mục tiêu điều trị:
+ Với trẻ bị tăng huyết áp nguyên phát và chưa có tổn thương cơ quan đích, cần đưa trị số huyết áp về < 95th bách phân vị theo tuổi giới, chiều cao.
+ Trẻ bị bệnh thận mạn tính, đái tháo đường hoặc tăng huyết áp có tổn thương cơ quan đích phải đưa trị số huyết áp về < 90th bách phân vị theo tuổi, giới, chiều cao.
– Chỉ định:
+ Tăng huyết áp có triệu chứng.
+ Tăng huyết áp thứ phát.
+ Tăng huyết áp có tổn thương cơ quan đích.
+ Đái tháo đường (Typ 1 và Typ 2).
+ Tăng huyết áp dai dẳng dù đã thay đổi lối sống.
– Các thuốc điều trị tăng huyết áp ở trẻ em
+ Khi trẻ bị THA có chỉ định dùng thuốc điều trị, nên khởi đầu với một thuốc. Các nhóm thuốc điều trị THA được chấp nhận sử dụng cho trẻ em bao gồm:
* Ức chế men chuyển.
* Ức chế thụ thể angiotensin
* Chẹn β giao cảm
* Thuốc giãn mạch và
* Thuốc lợi tiểu.
+ Những nghiên cứu gần đây đã mở rộng thêm số lượng các thuốc điều trị tăng huyết áp trẻ em và liều dùng của các thuốc mới cũng được khuyến cáo.
+ Khi khởi trị, nên bắt đầu với liều thấp nhất sau đó tăng dần liều cho đến khi đạt được huyết áp mục tiêu. Khi đã dùng thuốc với liều tối đa hoặc trẻ bị tác dụng không mong muốn của thuốc, nên thêm vào thuốc thứ hai để điều trị.
+ Việc phối hợp thuốc nên dựa trên cơ chế tác dụng bổ trợ giữa các nhóm thuốc như: Phối hợp ức chế men chuyển với lợi tiểu, thuốc giãn mạch với lợi tiểu hoặc chẹn Beta.
+ Còn ít các nghiên cứu trên trẻ em về thuốc viên phối hợp với liều cố định trừ Bisoprolol/HCTZ.
– Một vấn đề quan trọng trong điều trị là phải theo dõi sát con số huyết áp cũng như biến chứng cơ quan đích, tác dụng phụ của thuốc, điện giải đồ ở trẻ dùng ức chế men chuyển hoặc lợi tiểu cũng như các yếu tố nguy cơ tim mạch khác.
– Nhấn mạnh việc tiếp tục các biện pháp điều trị không dùng thuốc.
– Có thể dùng phác đồ “hạ bậc” hay “xuống thang” với một số bệnh nhân chọn lọc.
7.3. Điều trị cơn tăng huyết áp khẩn cấp ở trẻ em (Xem hình đính kèm):
– Huyết áp tăng cao > 99th bách phân vị.
– Tăng huyết áp cấp cứu ở trẻ em thường đi kèm với biểu hiện của bệnh não do tăng huyết áp (triệu chứng đặc trưng là co giật) cần phải được điều trị tích cực bằng bằng các thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch nhằm kiểm soát mức độ hạ huyết áp. Mục tiêu là giảm con số huyết áp ≤ 25% trong 8h đầu và sau đó từng bước đưa huyết áp trở về bình thường trong 26 – 48h.
+ Tăng huyết áp khẩn cấp ít triệu chứng trầm trọng hơn như đau đầu hoặc nôn. Tăng huyết áp khẩn cấp có thể điều trị bằng thuốc uống hoặc truyền tĩnh mạch phụ thuộc vào triệu chứng của trẻ.
Ths. Bs Trương Tản Viên
