Nang giả tụy
I. ĐẠI CƯƠNG
– Nang giả tụy là một tổn thương dạng nang hay gặp nhất của tuyến tụy.
– Cấu trúc nang giả tụy gồm các tổ chức hoại tử, tổ chức hạt và tổ chức xơ, thành của nang tụy chính danh (True pancreascysts) có lớp biểu mô phủ (Epitheliallining).
– Nang giả tuyến tụy đ¬ược hình thành phần lớn (90%) sau viêm tụy cấp hoặc mạn, chỉ có 10% sau chấn th¬ương và hay gặp ở tuổi trẻ.
– Việc điều trị thành công viêm tụy cấp làm tăng c¬ường tỷ lệ nang giả tụy, 15% trư¬ờng hợp viêm tụy mạn có nguy cơ trở thành nang giả tụy.
– Vị trí gặp ở thân và đuôi tụy hoặc gặp ở đầu tụy, tỷ lệ thay đổi phụ thuộc các thống kê.
– Sau viêm tụy cấp, thời gian xuất hiện u nang có thể sau ít ngày, sau ít tháng hoặc hàng năm sau. Chúng phát triển vào trong tuyến hoặc phình ra ngoài theo mọi hư¬ớng, có thể gặp những hình thể sau:
+ Giũa hai khe dạ dày và đại tràng (intergastrocoloncysts)
+ Sau dạ dày (Redrogastrocysts)
+ Giữa mạc nối gan và dạ dày (Interlheparogastrocysts)
+ U nang đuôi tụy
+ U nang trên mạc treo đại tràng
+ U nang trong tụy (Intrapancreascysts)
Nang giả tụy
II. BỆNH SINH – BỆNH NGUYÊN
– Cơ chế bệnh sinh không phụ thuộc vào các yếu tố bệnh nguyên: Viêm tụy cấp, viêm tụy mạn, chấn th¬ương, ung thư¬ … (nguyên nhân thường gặp là viêm tụy cấp).
– Các nguyên nhân trên gây ra sự tắc nghẽn của các ống tuyến làm tăng áp lực dẫn tới rách một số ống tuyến, gây tràn dịch tụy trong ống tuyến và máu trong các khoang của tuyến, tạo ổ viêm tụy cấp với những hoại tử thứ phát và hình thành nang giả.
– Cấu trúc nang là những tổ chức hoại tử, tổ chức hạt, những sợi xơ có nguồn gốc từ phúc mạc, tổ chức sau phúc mạc, hoặc bề mặt thanh mạc của các tạng lân cận.
Nang giả tụy
III. LÂM SÀNG
– Nang giả tụy có thể gặp trên những bệnh nhân bị viêm tụy cấp hoặc bệnh nhân viêm tụy mạn.
– Theo thống kê của Crass và Becker các triệu chứng thường gặp của nang giả tụy bao gồm:
+ Đau th¬ượng vị chiếm 90% bệnh nhân.
+ Nôn, buồn nôn chiếm 50% bệnh nhân.
+ Sụt cân chiếm 40% bệnh nhân.
– Khối u ở vùng thư¬ợng vị chiếm 60% bệnh nhân (có những tr¬ường hợp khối u bị bờ sư¬ờn che phủ).
– Có thể có sốt và vàng da.
– Ngoài ra còn có các triệu chứng của sự chèn ép của khối u vào các tạng lân cận (tắc ruột, tắc mật, tăng áp lực tĩnh mạch cửa)
IV. CẬN LÂM SÀNG
Phư¬ơng pháp tin cậy nhất để chẩn đoán nang giả tụy là: Siêu âm và CT – Scanner.
4.1. Siêu âm:
– Độ chính xác 90%
– Độ đặc hiệu 98%
Nang giả tụy
Nang giả tụy
Nang giả tụy
Nang giả tụy
4.2. CT – Scanner:
– Giúp tăng độ dặc hiệu chính xác.
– Bổ sung những thông tin về sự lan rộng sau phúc mạc
– Quan sát mối liên quan giữa nang giả tụy với khẩu kính của đoạn ruột lân cận mà siêu âm không có khả năng phát hiện.
Nang giả tụy
4.3. ERCP (Endoscopie retrograde cholangiopancreatography):
– Phát hiện dị dạng của ống tụy.
– Ở 90% số bệnh nhân nang giả tụy phát hiện những tắc nghẽn ống tụy, tăng áp lực ống tụy do u nag hoặc những thay đổi mật độ trong viêm tụy mạn.
4.4. Angiography:
– Thư¬ờng không dùng để chẩn đoán nang giả tụy.
– Tuy nhiên trên bệnh nhân nang giả tụy có biến chứng chảy máu, hoặc tăng áp lực tĩnh mạch cửa, nó có thể cung cấp những thông tin có giá trị cho can thiệp ngoại khoa.
– Những dấu hiệu huyệt tắc tĩnh mạch lách với tăng áp lực tĩnh mạch cửa bên trái là căn cứ để chỉ định cắt lách kết hợp trên bệnh nhân được phẫu thuật dẫn lưu nang giả tụy.
V. CHẨN ĐOÁN
5.1. Chẩn đoán xác định:
– Sau điều trị viêm tụy một thời gian bênh nhân xuất hiện:
+ Đau thượng vị.
+ Buồn nôn và nôn.
+ Sụt cân.
+ Có thể có vàng da.
– Siêu âm hoặc CT – Scanner khẳng định chẩn đoán.
5.2. Chẩn đoán phân biệt:
– U dạ dày, lách to, u gan, u nang mạc treo đại tràng, u đại tràng.
– Tụ dịch quanh tụy sau viêm tụy cấp.
– Bướu tân sinh của tụy.
– Viêm dạ dày – tá tràng.
– Vàng da tắc mật.
– Trào ngược dạ dày – thực quản.
– Viêm tụy tái phát.
VI. ĐIỀU TRỊ
– Nang giả tụy khi có triệu chứng lâm sàng chỉ có thể điều trị khỏi bằng phẫu thuật.
– Mục đích của phẫu thuật hoặc loại trừ nang giả hoặc dẫn lư¬u trong (Internal drainage) hoặc dẫn lưu ra ngoài (external drainge).
– Không có kỹ thuật nào phù hợp cho mọi khối nang giả.
– Kích thư¬ớc, vị trí và sự xâm lấn vào các cơ quan lân cận nhất là vị trí xuất phát của nang giả từ tuyến tụy đóng vai trò quan trọng trong việc lựa chọn kỹ thuật cho từng trư¬ờng hợp.
– Nang giả mạn tính cần phải dẫn l¬ưu ngay, dựa trên chẩn đoán và tìm chỗ thành của nang ổn định, có thể khâu được để làm dẫn lư¬u trong.
– Nang giả nhiễm trùng đòi hỏi phải dẫn l¬ưu ra ngoài không chậm trễ và kết hợp kháng sinh phổ rộng (tốt nhất là các dòng kháng sinh hướng gram âm như Cefalosporin thế hệ III, quinolon hay aminoglycosid).
– Nang giả cấp tính, nếu phẫu thuật tiến hành quá sớm thì thành nang sẽ bở không thể nối đư¬ợc. Qua nghiên cứu trên thực nghiệm Warren cho rằng 6 tuần là thời gian để thành nang ổn định và với thực tế lâm sàng ngư¬ời ta thấy 4 – 6 tuần là thời gian phù hợp dể thành nang phát triển ổn định.
6.1. Dẫn lưu ngoài
– Gussenbauer đư¬a ra phương pháp Marsupializalion dẫn lư¬u nang giả tụy ra ngoài thành bụng.
– Dẫn lưu qua da:
+ Dẫn l¬ưu bằng Catheter thường bị cản trở do không thể dẫn ra đư¬ợc những tổ chức hoại tử được tạo nên trong nang giả của viêm tụy cấp. Mặt khác, nang giả mạn tính có thể có tái phát do tắc ống tụy phía dư¬ới.
+ Tỷ lệ tái phát là 70% khi được hút đơn giản nang giả. Để có thành công cần phải hút nhắc lại và đặt catheter trong lòng của nang giả.
+ Dẫn lưu ngoài có thể gây cho bệnh nhân rò tụy hoặc tái phát nang giả, nhưng có 70 – 80% bệnh nhân rò tụy sẽ tự khỏi không cần can thiệp ngoại khoa mặc dù phải mất nhiều tháng.
– Chỉ định dẫn lưu ngoài
+ Nang giả tụy nhiễm trùng
+ Chảy máu nang giả
+ Vỡ nang giả tự do
+ Nang giả thành mềm không khâu nối đư¬ợc.
6.2. Dẫn lư¬u nội soi (Endoscopic drainage):
– Nang giả mạn tính tiếp xúc với dạ dày hoặc tá tràng có thể dẫn l¬ưu qua nội soi bằng cách tạo đường dò nang – tiêu hóa.
– Nang giả cấp tính không thể thục hiện bằng ph¬ương pháp này vì khó xác định chắc chắn nang đã dính vào các tạng chư¬a, thêm vào đó nang này th-ường là tổ chức hoại tử cần phải đ¬ược cắt bỏ.
– Biến chứng hay gặp là chảy máu và rò dịch vào ổ phúc mạc.
– Dẫn l¬ưu tụy là phư¬ơng pháp đư¬ợc ư¬a chuộng vì tỷ lệ biến chứng (68% – 32%) và tỷ lệ tử vong (11% – 5%) thấp hơn so với dẫn lư¬u ngoài, tỷ lệ tái phát của dẫn l¬ưu ngoài cũng cao hơn.
6.3. Dẫn l¬ưu trong:
– Trong các trư¬ờng hợp thành nang giả ổn định, dẫn l¬ưu trong là phư¬ơng pháp ngoại khoa tốt nhất.
– Tỷ lệ tử vong thấp 2%, tỷ lệ tái phát thấp dưới 5%.
– Nang ổn định có thể dẫn lư¬u vào dạ dày, tá tràng hoặc ruột non.
– Lựa chọn thủ thuật ngoại khoa phụ thuộc vị trí của nang và tình hình tại chỗ:
+ Nang dính vào dạ dày: Tiến hành dẫn lư¬u nang – dạ dày (Cystogastrostomie) bằng dẫn lư¬u nội soi.
+ Nối nang giả với túi mật nay không đư¬ợc áp dụng.
+ Nối nang giả với tá tràng trong những tr¬ường hợp nang giả ở đầu tụy có chèn ép vào tá tràng.
+ Nối nang giả với hỗng tràng: Trong tr¬ường hợp nhất định có thể nối theo kiểu Omega có bổ xung miệng nối Braun.
6.4. Cắt bỏ tụy đầu ngoại biên (Distal pancreatic resection):
– Nang giả thân và đuôi tụy có liên quan với lách, không dính vào đại tràng góc lách có chỉ định cắt tụy ngoại biên.
– ERCP (Endoscopie Retrograde Cholangio pancreatography) giúp để xác định mức cắt bỏ.
– Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật này < 3%.
– Nếu ống tụy chính, bóng Valter và cơ Oddi bị cản trở, nên chọn phương pháp nối nang giả với hỗng tràng để tránh biến chứng rò tụy.
VII. BIẾN CHỨNG
– Nang giả tụy cần phải đư¬ợc mổ dẫn lưu hoặc cắt bỏ.
– Nếu không điều trị chúng có thể gây ra những biến chứng như nhiễm trùng, tắc, chảy máu hoặc vỡ.
– Biến chứng tỷ lệ với thời gian.
+ Theo Bradley: Tỷ lệ biến chứng 21% của nang tụy trong 6 tuần đầu và tăng lên 57% trong thời gian trên 6 tuần.
+ Likewise Becker và Pratt gặp 42% biến chứng trên những bệnh nhân đang phải chờ đợi phẫu thuật.
– Các biến chứng thường gặp bao gồm.
7.1. Nhiễm trùng:
– Là biến chứng hay gặp nhất, tỷ lệ khoảng 14 – 78%.
– Nhiễm trùng thứ phát của nang tụy được phân biệt với Abces tụy là thành của nang dày và không có số lư¬ợng lớn những tổ chức hoại tử trong ổ.
– Lâm sàng: Đau bụng, sốt, bạch cầu cao.
– Gerzof cho rằng chọc hút có thể xác định chính xác tình trạng nhiễm trùng.
– Tất cả các trư¬ờng hợp nang giả tụy nhiễm trùng phải được dẫn l¬ưu để tránh lan rộng ra tổ chức sau phúc mạc.
7.2. Tắc tá tràng và tắc ống mật chủ:
– Xuất hiện ở 10% các trường hợp thông th¬ường do nang to ra chèn vào tá tràng hoặc ống mật chủ
– Tắc ống mật chủ thư¬ờng do bệnh nhân bị xơ hóa đầu tụy.
– Các biến chứng viêm đường mật có thể xảy ra khi một u nang lớn làm tắc nghẽn ống mật chủ làm cho da, niêm mạc và củng mạc mắt có màu vàng (bệnh vàng da do tắc nghẽn)
7.3. Chảy máu:
– Là biến chứng nặng nề của nang giả tụy chiếm tỷ lệ 10%.
– Có nhiều nguyên nhân:
+ Chảy máu xuất hiện thứ phát:
* Do hoại tử niêm mạc
* Do rò ruột vào nang giả gây tổn th¬ương trực tiếp mạch máu của tạng th-ường là chảy máu từ động mạch lách (a.lienals) hoặc động mạch vị – tá tràng (a.gastroduodenalis) hoặc một nhánh của chúng.
* Tác dụng của Enzyme tụy hoạt động đặc biệt là Elastase.
* Tổn thư¬ơng vỡ các mạch máu của nang giả gây chảy máu trong nang.
* Do có liên quan giữa nang giả và ống tụy máu có thể chảy qua ống tụy vào tá tràng.
* Máu còn có thể đột nhập vào ổ phúc mạc gây đau bụng và hạ huyết áp.
+ Chảy máu nặng từ nguồn động mạch:
* Thư¬ờng gặp nhất khi có viêm tụy cấp tiến triển với hoại tử vùng rộng, đặc biệt khi bị nhiễm trùng.
* Tổn thương động mạch trực tiếp do nang giả tụy thường gây tử vong với tỷ lệ 40 – 80%.
– Điều trị bằng Angiography để xác định vị trí cháy máu và gây nghẽn mạch.
– Tuy nhiên nếu chảy máu tiếp tục cần phải can thiệp ngoại khoa và dẫn lưu.
7.4. Vỡ nang tụy:
– Có thể xảy ra khi nang quá to
– Nang vỡ vào đường tiêu hóa gây dò nang – tiêu hóa, thư¬ờng dẫn tới giảm áp và xẹp nang tụy.
– Nang vỡ vào ổ phúc mạc, hoặc khoang màng phổi dẫn tới cổ chư¬ớng tụy hoặc dò nang – phế mạc.
– Nang vỡ vào sau phúc mạc thư¬ờng hiếm và nặng có triệu chứng giống thủng tá tràng cần phẫu thuật cấp cứu để dẫn lưu nang giả tụy.
– Bradley cho rằng những nguyên nhân gây vỡ nang là:
+ Sự tiết của các enzyme tụy.
+ Thành nang giả mỏng.
+ Áp lực của dịch trong lòng nang.
– Tỷ lệ vỡ tăng cao thư¬ờng gặp trên nhữ¬ng bệnh nhân nang giả tụy để lâu.
VIII. PHÒNG CHỐNG
– Áp dụng các biện pháp phòng ngừa viêm tụy vì viêm tụy là nguyên nhân hang đầu gây nang giả tuy.
– Xem bài viêm tụy cấp để biết thêm chi tiết.
Ths. Bs Trương Tản Viên
